文｜每日財報 張京

在過去很長一段時間內，“理賠難”都是制約保險業高質量發展的一大瓶頸。

近些年，銀保監會出臺多項措施，“理賠難”問題有所改善。當然，改善或許更多來自目前各家保險公司的產品同質化越來越嚴重，保險公司的理賠表現已成為消費者考慮的重要因素，由此也逐漸拉開了內卷賽場的一個分支。

站在一線，不少保險公司人士透露，為了解決“理賠難”，近年保險公司都在加快引入人工智能、大數據等技術優化理賠流程。在實際表現上，整體進步的背后，不同保險公司仍存在較大差距。

近日，各大保險公司陸續披露2023年理賠半年報。據《每日財報》不完全統計，截止7月末，已有30家左右保險公司在官微進行了信息披露。借此時機，我們也得以窺探，目前保險業各市場主體的理賠真實表現到底如何。

三家賠付破百億

《每日財報》關注到，2023年上半年，部分保險公司的理賠件數和理賠金額較去年同期有所增長。

據統計，賠付金額超百億的有：中國人壽、平安人壽、太保壽險，分別為299.5億、216億元、110億元，同比增長分別是18.7%、7.5%以及20.88%。其次是新華保險、中國人保、陽光人壽、泰康在線以及富德生命人壽，賠付金額分別是80億、36.82億、22.6億、21億以及20.06億。

賠付數量超過百萬件的有：泰康在線、中國人壽、中國太保、中國平安、新華保險，分別為3960萬、1009萬、272萬、228.2萬、207萬。

從目前的數據來看，頭部保險的總賠付件數和金額相比去年都有了明顯增長。值得一提的是，在日均理賠金額方面，國壽壽險、平安人壽的日均理賠金額分別達到1.65億元、1.21億元。北京人壽和建信人壽是目前公布理賠半年報的保險中，唯一兩個賠付金額同比下降的公司。

而從理賠獲賠率來看，目前已披露理賠半年報的險企獲賠率基本在99%左右，可以說是基本獲得賠付。比如，國壽壽險的獲賠率為99.70%、平安人壽的獲賠率為99.20%，德華安顧人壽的獲賠率為99.71%。另外，復星保德信、富德生命人壽、信美相互人壽、百年人壽獲賠率分別為98.5%，98.33%，98.29%、98.17%，表現也是不錯。

重疾險理賠金額整體偏低

不過，靚麗的整體數據背后也并不是沒有瑕疵，比如上半年，行業關于重疾險的現狀就有些沉重。

一方面，重疾險是理賠金額中的最大占比，對消費者保障程度至關重要；另一方面，整體理賠金額的偏低，又說明存在較大的保障缺口，大部分險企重疾險的件均賠付金額并不高，甚至不足10萬元。

像百年人壽理賠半年報顯示，被保險人的重疾賠付保額低于20萬元的接近51%；復星保德信人壽的重疾客戶人均賠付15.76萬元；德華安顧人壽的重疾賠付金額大于30萬元件數不足3%，件均賠付金額約10.6萬元。

再以螞蟻保理賠半年報為例，在住院醫療險和重疾險的理賠年齡分布上，40-59歲的中年人群占比均超過46%，是疾病發生最高的人群。但是，作為頂梁柱的中年人群、在重疾險平均賠付金額上卻是最低的，僅為4.8萬元，遠低于7.8萬的平均賠付金額。

從上述賠付的數據來看，頂梁柱人群更愿意花錢為子女或者父母投保，對于自己的疾病保障疏于管理。在經濟條件允許的情況下，應該優先給頂梁人群配置額度充足的保障。

賠付時效更提速，保險直付再升級

縱觀今年保險賠付半年報，《每日財報》還發現，各家險企不但普遍突出“賠的多”，而且還都在提及“賠的快”。

具體來看，中國人壽整體賠付時效為0.39天，同比提速17%，小額理賠時效為0.16天，同比提速21%。而泰康在線、農銀人壽、百年人壽、太保壽險的小額理賠時效分別為0.24天、0.04天、0.05天、0.1天。

不言而喻，保險理賠金額、理賠時效等明顯提升，與近年來保險業線上化、數字化轉型加速有關，科技力量在其中發揮了重要的作用。

舉例說明，像中國人壽在移動理賠端嵌入智能OCR技術，實現影像糾偏、清晰度識別和類型識別等功能，對影像資料智能審核，提高報案質量，客戶體驗感顯著提升，業務處理人員工作效率實現大幅提高。理賠案件處理后端，通過“特約理賠責任設定+基礎醫療數據庫+客戶醫療明細信息”，實現自動識別保險責任、自動理算保險金和自動分配金額，無需理賠人員參與處理。

再有，太平人壽“秒賠”依托“互聯網+”思維，運用人臉識別等多種技術手段，通過“快賠”“先賠”“直賠”和“預賠”四大服務場景，不斷突破理賠時效挑戰，目前從資料提交到賠款給付，最快僅需2秒。

事實上，對于賠付表現較差的險企，原因一方面就在于，客戶未必能提供詳盡完整真實的個人信息，導致保險公司不得不花費大量精力、時間和成本核查欺詐風險；另一方面是醫療的專業性與材料復雜性，導致醫療理賠材料審核壓力較大，往往容易造成理賠服務滯后。

像陽光人壽在這些點上應對得也不錯，其“靈犀體驗計劃”從管理監測、閉環管理、服務創新三方面全方位升級，打通投保、理賠、續期、電話咨詢、增值服務、保全等保險服務的各個環節，為客戶提供既精準主動、又不失溫度的服務，真正能做到跟客戶“心有靈犀一點通”。

另外在一些細節方面，《每日財報》還發現，上半年多家險企的就醫直付率得到了明顯提升。如中國人壽上半年理賠直付341萬件，同比增加50%；平安人壽直賠有18.4萬件，同比增加35.3%，直賠金額為5.6億元，同比提升33.3%；泰康在線直付式理賠同比增長60%。

目前，大部分險企的就醫直付條款仍然需要消費者前往指定的合作醫院才能實現就醫直付，不過相比往年，險企還是有在積極拓寬合作醫院版圖及醫院合作內容。

比如，為給客戶提供更便捷的理賠，越來越多的機構平臺與醫院體系建立了合作，螞蟻保在《螞蟻保2023理賠服務半年報》中展現了最新的“醫療電子票據直連”服務，使用醫療電子票據直連的理賠申請占比達50%；中國太保“太保藍本”截至2022年末覆蓋近400座城市2,800多家公立醫院。

結語

放在大趨勢中，近兩年外部環境復雜程度不斷加大，保險市場的持續變遷疊加投資的波動，使得每家公司都經歷了前所未有的壓力，業務經營的困難進一步加大。由此，助推行業內卷的進一步加強。

單在理賠層面，就已在體量、時效、質量等方面開啟競爭。不過以上種種背后，外界其實也能看到許多向好的細節，比如理賠內卷會從一定程度上改變保險行業過往“重營銷輕服務”的平衡，客戶會逐漸感知到保險產品的保障作用，這也能讓保險行業的形象改善，更是行業高質量轉型的進程寫照。