文|氨基觀察

自誕生以來，K藥狂奔多年，一直牢牢占據全球第一的寶座。

現在，它依然沒有看到慢下來的跡象。2023年第一季度，K藥全球銷售額為57.95億美元，同比增長20%。

K藥的增長引擎持續保持強勁，適應癥擴充是核心原因。

例如，近年來其收入增長，就得益于腎細胞癌、頭頸部鱗狀細胞癌和三陰性乳腺癌等關鍵癌種的持續滲透，以及腫瘤早期階段新適應癥的獲批。

創新藥作為一個投入大、先發優勢明顯的行業，K藥對機會的把握，是其建立穩固競爭格局，鞏固自身河的關鍵。

但并不是在所有的適應癥領域，K藥都能先發制人。例如，在非小細胞癌圍手術期領域，羅氏、百時美施貴寶已經率先撞線，分別在輔助治療和新輔助治療領域占得先機。

不過，K藥依然能夠找到機會突圍。

通過輔助、新輔助治療雙管齊下的方式，K藥在非小細胞癌圍手術期治療階段，收獲了“符合”其預期的臨床結果：

根據默沙東最新公布的KEYNOTE-671臨床數據，K藥聯合治療方案在非小細胞癌患者的圍手術期治療階段，似乎能帶來超過其它PD-（L）1的治療效果。

這，或將又一次改寫非小細胞癌圍手術期的治療格局。

對于K藥來說，壯大的核心路徑是擴充適應癥；但能否收獲市場認可，最終取決于其臨床獲益情況。

藥王的養成，沒有太多秘密可言。

01 非小細胞癌圍手術期治療之爭

在相對晚期的轉移性非小細胞癌領域，K藥已是當仁不讓的王者。在這一背景下，眾多藥企將目光瞄向更為早期的圍手術期治療。

圍手術期分為兩個階段：輔助/新輔助治療。

所謂新輔助治療，是指在手術切除腫瘤前，先使用化療、放療、靶向治療等方法對患者進行治療。該目的在于兩點，一是縮小腫瘤侵犯范圍，最終具有更好的切除效果；二是減小腫瘤大小，使得原本不適合切除的腫瘤變為可切除。

而輔助治療則是在手術后，對患者進行治療清除潛在的微小腫瘤細胞。手術治療終究無法清除殘余的微小癌細胞，這或許會引起腫瘤復發風險。因為，預后治療極為關鍵。

對于患者來說，圍手術期治療是影響生存周期的關鍵；對于藥企而言，在給患者帶來更好治療效果的同時，也能打開更大的市場空間。

在美國，非小細胞癌圍手術期治療患者對應的群體并不少，2、3期患者占總肺癌患者群體比重接近30%。

更重要的是，輔助治療階段對應的患者生存期較長，用藥周期也會隨之延長，從而具備更大的商業化空間。

沒有藥企不期待這個市場。

在非小細胞癌的輔助治療領域，率先拔得頭籌的是羅氏。其阿替利珠單抗，通過找準獲益人群（PD-L1≥1%）的方式，順利拿下了肺癌領域的首個輔助治療適應癥。

在新輔助治療，領跑的則是O藥。去年3月4日，百時美施貴寶宣布，FDA批準其PD-1抑制劑Opdivo與含鉑雙藥化療聯用做為新輔助療法，治療可切除非小細胞肺癌患者，不論患者PD-L1表達情況如何。

雖然進度不占優勢，默沙東依然虎視眈眈。就如今來說，K藥依然有望成為game changer。

02 K藥的強勢出擊

默沙東的臨床方案，是在手術前及手術后均給予K藥聯合療法，借此觀察患者的臨床獲益情況。這項名為KEYNOTE-671的三期臨床，為我們帶來的最新的一個參考。

從結果來看，K藥表現不俗：

在手術前后使用K藥，可將可切除的2至3b期NSCLC患者的疾病復發、進展或死亡風險降低42%。

這一數字在PD-（L）1抑制劑中處于領先地位。

在O藥開展的名為CheckMate-816的臨床中，新輔助治療中，添加O藥使1b至3a期NSCLC患者的發病率降低了37%。

在阿斯利康開展的名為AEGEAN的臨床中，同樣是在手術前、手術后給予2至3b期非小細胞癌患者PD-L1治療，只能降低32%的風險。

雖然AEGEAN試驗尚處于早期階段，后續數據如何依然還有變數。但就目前來看，僅從非頭對頭臨床來看，K藥在非小細胞癌圍手術期領域無疑具有一定的競爭優勢。

一方面，K藥的確具有增加患者臨床獲益的可能；另一方面，K藥的給藥方案也讓醫生降低了選擇的難度。

正如上文所說，當前尚未有藥企攻下圍手術期全流程，而只是在新輔助或輔助治療單一領域率先突圍。這也由此引發一個問題：醫生需要權衡治療早期非小細胞肺癌的各種免疫治療策略。

而K藥則用潛在更優的臨床數據證明，其治療方案可能是最簡單且最合理的治療方案。

03 藥王沒有秘密

當然，KEYNOTE-671結果的公布，并不意味著非小細胞癌圍手術期領域競爭的結束。相反，大戰才剛剛開始。

一方面，相比于O藥，K藥采用輔助和新輔助治療這一雙管齊下的方式，效果更好似乎在清理之中。

另一方面，K藥的臨床數據質量也有待商榷。Keynote-671的新數據顯示，治療組患者的中位無進展生存期為34.1個月，對照組為17個月。

而O藥臨床試驗對照組中，患者的中位無進展生存期達到了20.8個月，阿斯利康的Imfinzi的對照組試驗甚至達到了25.9個月。

很顯然，到底是K藥天賦異稟，還是對照組數據拉垮凸顯了K藥的治療效果是一個值得商榷的問題。

綜合多因素來看，K藥并沒有完全勝出，其它選手仍有逆襲機會。

不過，對于其它藥企來說，在圍手術期階段的探索，臨床能力是極大的考驗。

僅從羅氏、百時美施貴寶、默沙東三家企業的競爭中，我們就能發現不同的治療模式就能產生極為不同的治療效果，最終影響競爭實力。

實際上，圍手術期治療不僅僅是治療模式有關，更與治療時機、入組人群等諸多因素有關。

在整個適應癥的開發過程中，效率與策略的正確與否，最終決定一個藥品的上市進度與最終商業價值的大小。

當然，“效率”與“策略”能否帶來商業價值的根本是基于治療效果。K藥之所以廣受認可，核心是數據可靠：

其各項臨床主要終點選擇，都包含更具說服力的總生存期數據。這是衡量腫瘤藥物最終治療藥物的金標準。

雖然在本次中期分析時暫未達到統計學終點，但由于目前事件數發生較少，該數據尚不成熟。但默沙東后續將繼續隨訪OS數據。

藥王脫穎而出沒有太多秘密可言：即，給患者帶來更好的臨床獲益。

這對于國產PD-（L）1來說，未嘗沒有借鑒意義。畢竟，部分國產PD-（L）1的臨床終點是有所折扣的替代終點，而非金標準。

不能在一個市場脫穎而出，影響因素是方方面面的，絕不只有“內卷”這一困惱。