界面新聞記者 | 張倩楠

界面新聞編輯 | 翟瑞民

陜西省紀委監委網站“秦風網”數日前發布消息，榆林市人大常委會原副主任郭寶成涉嫌嚴重違紀違法，目前正接受陜西省紀委監委紀律審查和監察調查。

官方簡歷顯示，郭寶成為漢族，出生于1955年9月，陜西定邊人，在職研究生學歷，1974年8月加入中國共產黨，1974年12月參加工作。曾任佳縣副縣長，神木縣委副書記、縣長，榆林市委常委、神木縣委書記，榆林市人大常委會副主任。

郭寶成系退休8年后被查，此事之所以引人關注，在于其主政神木期間曾推出“全民免費醫療”， 這是中國首個全民免費醫療政策，轟動一時。郭寶成也被譽為神木醫改的“幕后推手”。

如今已過去14年，神木醫改還在繼續維持嗎？“免費醫療”能否行得通？隨著郭寶成落馬，外界重新將審視的目光關注到已經撤縣設市的神木。

財力充裕助推“全民免費”

神木市位于陜西省北部、秦晉蒙三省（區）接壤地帶。2017年撤縣設市后，神木市成為陜西省第4個、榆林市首個縣級市。全市國土總面積達7635平方公里，是陜西省面積最大的縣（市），轄14個鎮6個街道326個行政村，總人口57.64萬。

二十世紀九十年代，神木縣還是一個國家級貧困縣，但隨著世界級特大煤田——神府煤田的開發，神木縣經濟高速增長，在2008年一躍成為全國百強縣，此后多年一直名列其中。

地方財力的充裕為神木實施多項民生工程提供了支撐。公開資料顯示，神木縣2008年城鎮居民可支配收入16075元，是2002年4612元的3.5倍;農民人均純收入6028元，是2002年1625元的3.7倍。地方財政收入更是由2002年的2.2億元猛增到2008年的16.7億元，增長7.6倍。

鑒于此，當時的神木縣政府提出“全民免費醫療”并付諸實踐。2008年1月，神木成立了康復工作委員會，專門負責全民免費醫療制度相關工作。經過一年多的調研論證，2009年2月，原神木縣政府發布了《神木縣全民免費醫療實施辦法(試行) 》（簡稱《辦法》）。

時任神木縣委書記的郭寶成當時在接受媒體采訪時，承認自己是免費醫療的“幕后推手”。他表示，“我們的底氣，來自蒸蒸日上的民營經濟和廣大民營企業創造的稅收和財富”。對于縣財政負擔不起全民免費醫療的質疑，他輕松地回應，“免費醫療的投入，不過是一個縣少蓋半座樓，少修半條路的事”。

“全民免費醫療”政策打破了身份壁壘，將神木籍戶口的全縣城鄉居民都納入保障范圍，不管是干部還是職工，市民還是農民，均能享受無差別的政策優惠。

凡繳納醫保和合作醫療基金的城鄉居民均可享受每人每年100元門診醫療卡待遇，住院則可以在“起付線”和“封頂線”之間享受“免費醫療”。在縣級醫院，起付線為400元，鄉鎮衛生院為200元，只要是起付線以上的合規醫療費用，100%報銷；縣外定點醫院的起付線為3000元，補助比例70%。每人每年報銷最高封頂線為30萬元。

醫保籌資標準為每人每年400元，其中城鄉居民的個人籌資標準為每人每年繳納10元。除了縣醫保辦收繳的基本醫療保險基金，“全民免費醫療”基金還包括縣合作醫療辦收繳的合作醫療基金；社會募捐的資金以及縣政府劃撥的資金。

神木醫改模式推出后旋即引起全國關注。在全國醫藥衛生體制改革序幕剛剛開啟，“看病難 看病貴”問題還相對比較嚴峻的背景下，這種“全民免費醫療”政策取得了明顯的成效。

公開資料顯示，執行“免費醫療”政策的第一年，從3月至年底，全縣共報銷金額1.12億元，其中縣財政支付了8600多萬元，約占77%。政策實施一年后的2010年，報銷金額達到1.7億元，其中縣財政負擔了1.36億元，比重約占80%。

一項2010年6月對神木縣城鄉居民以及醫務人員的抽樣調查顯示，87.3%的居民認為全民免費醫療解決了“看病貴”的問題，88.0%的居民認為全民免費醫療制度有必要持續下去。但“免費醫療”政策也造成了醫療資源壓力攀升，97.8%的醫務人員認為實施全民免費醫療制度以來，自己的工作量和從前相比增加很多; 51.1%的醫務人員感到心理壓力明顯增加，甚至無法承受目前的工作量。

對于“免費”是否會導致過度醫療的質疑，郭寶成曾在接受時代周報專訪時表示，“前兩個月確實有點亂，人多。不過這也是預料到的。你想，以前老百姓無錢看病，現在看病不要錢了，誰不往醫院擠。病人激增因為過去看不起病，說明政府欠農民的賬太多。等7個定點醫院全開放后，病人分散了，也就穩定了。”

光環消失后的神木醫療

事實上，外界對于“全民免費醫療”的質疑從未消失，一些人稱神木醫改為“烏托邦”“大躍進” ，眾多專家學者也指出神木模式不可復制。

一位不愿具名的醫療保障專家告訴界面新聞，神木“全民免費醫療”并不是老百姓所理解和期望的免費醫療，該模式同樣存在起付線和封頂線，也有特殊病種費用個人需承擔一定比例，也存在要在定點醫療機構就診的要求，以及存在縣域內與縣域外就診報銷水平不同的規定。

該專家指出，神木提出“每人每年累計報銷醫藥費不超過30萬元”的封頂線標準在當時引起了較大的關注，究其本質，仍然是醫療保險的制度設計和安排，只是保障水平較高而已。

對此，郭寶成在多個場合強調，神木的免費醫療花費并不多，在全國各個縣都能推行。此后在2012年，已不再擔任神木縣委書記的郭寶成依舊撰寫文章稱，神木所做的“有條件的免費醫療并不復雜”，希望神木的免費醫療經驗能夠走向全國。

中國社會科學院公共政策研究中心的研究團隊在2010年前后多次赴神木調研，中國社會科學院經濟研究所副所長，公共政策研究中心主任朱恒鵬在其文章中指出，這場名為“免費醫療”的改革，實質是讓基本醫療保險制度成為改革的真正抓手，同時，讓醫保制度得以真正發揮作用的，還有不可回避的醫療機構市場化之路。

上述醫療保障專家向界面新聞介紹，神木模式將公立醫院、民營醫院和專科醫院都納入到醫療服務提供體系中，一定程度上營造醫療服務供給的競爭環境，一方面能夠提高老百姓醫療服務的可及性，方便群眾就醫看病，另一方面，通過合理競爭提高醫藥服務效率，甚至降低醫療服務成本，最終還是老百姓受益。

郭寶成2012年卸任神木縣委書記時，人走政息的疑慮四起，但神木的全民醫保政策整體框架并沒有改變。2022年1月24日，神木市醫療保障局出臺《神木市城鄉居民補充醫保實施辦法（試行）》。其中仍指出，從2022年1月25日起，神木市戶籍參保居民醫保待遇在榆林市“基本醫保、大病保險、醫療救助”制度的基礎上實施補充醫保保障，確保全市戶籍參保居民醫保待遇不降低。

不過，界面新聞注意到，與2009年的“全民免費醫療”政策相比，神木市醫保資金統籌與住院報銷規定都進行了調整。該市2022年度參保繳費標準顯示，城鄉居民基本醫療保險籌資標準為900元，其中個人參保繳費標準為每人每年320元，財政補助每人每年580元。然后，神木市戶籍一般城鄉居民參保個人繳費再由神木市財政資金給予定額資助每人每年220元，相當于個人每年僅需繳納100元。

此外，依據神木市2019年發布的《關于調整城鎮居民醫保報銷規定的通知》，縣級醫院的起付線提高了100元至500元。住院合規醫療費報銷比例為100%。市三級定點醫院起付線為1500元，住院合規醫療費報銷比例為70％。

有媒體實地探訪發現，當年“免費醫療”的痕跡已所剩無幾。在神木市各大醫院，當年的“免費醫療住院報銷窗口”早已被普通的出院結算窗口取代。界面新聞注意到，目前，神木市人民政府官方網站法定主動公開內容一欄，專門設置了“免費醫療”單獨一個板塊，公布醫保報銷等政策文件，但在文件具體內容中已很難再找到“免費醫療”相關表述。

近年來，隨著國家增加投入，醫療保障水平不斷提升，神木“全民免費醫療”模式的光環已逐漸消散。神木縣財政負擔比重也在持續下降。據吉林財經大學王瑩在《陜西省神木縣“"全民免費”醫療的再思考》論文中梳理，神木模式推出早期，地方財政每年補助1億多元，占整個醫保報銷額度的80%左右，而到2013年，財政補助1.38億元只占到醫保報銷額度的60%，2014年該比例進一步降到了52%。而且，神木和周圍其他縣市的醫保報銷水平差距在進一步縮小，已從30%-40%的差距縮小到略多于10%。

上述醫保專家表示，“神木模式是有著特殊歷史背景和地方條件的，隨著國家層面醫藥衛生體制改革的不斷深入和完善，多層次醫療保障以及地方經濟水平變化，人民群眾的醫藥服務需求進一步釋放，如果還是期望依靠單一制度解決全民多樣化的醫療保障需求，這是不科學的、不合理的，也是不符合實際的。”

“免費醫療”是否行得通？

通過梳理國家衛健委近年來回復人大代表和政協委員的議案提案可以發現，“免費醫療”是代表委員們高度關注的“熱詞”。

據紅星新聞報道，2023年全國兩會期間，全國政協委員、四川大學華西醫院教授甘華田建議，“盡快把全民免費醫療列為一項基本國策，制定出具體實施時間表，從制度安排上把它放在整個國家政策體系的最高層次”。

甘華田指出，實際上，目前世界許多國家早已經實施全民免費醫療，我國近年來在陜西神木、湖南桑植縣、麻陽苗族自治縣等地試點實行免費醫療政策也取得了很好的效果，證明實施全民免費醫療在我國是可行的。

此外，全國政協委員、北京中醫藥大學教授張其成第四次就全民免費醫療提案，建議從基層衛生機構開始逐步推進免費醫療。

張其成此前接受紅星新聞采訪時表示，全民免費醫療既不是個人完全不交費，也不是完全由財政負擔，個人需要繳醫療保險金。實際上全民免費醫療是一種保障水平很高、個人支付比重很低的全民醫療保險制度。全民免費醫療的關鍵是改變醫院現有的醫療費用制度。醫療費用應該由財政資金和醫保基金共同分擔。

張其成稱，真正實現全民免費醫療，就是要統籌使用好醫保基金和財政資金，采用“基本醫療保險先支付+財政兜底”模式，共同分擔醫療費用，讓醫院、醫生和患者都沒有財務壓力。

“真正的醫保是個人繳納了醫保，就應該由醫保基金統籌解決醫療費用問題。”張其成說，當然要想享受更好的醫療服務，也可以購買商業醫療保險。實際上醫療費用還是由個人、社會和政府來承擔。

此前，在2021年12月7日，國家衛健委在關于政協十三屆全國委員會第四次會議第4768號（醫療體育類600號）提案答復的函提到，公共財政資金取之于民，用之于民，實行全民免費醫療所需資金，最終都是以稅收或社會保險費的形式，來自于人民群眾。

答復提到，當前，我國面臨經濟下行壓力，財政收入增速放緩，減稅降費力度不斷加大，加之人口老齡化進程的加快和醫保報銷水平的提高，醫保支出規模不斷擴大。在此背景下，財政和醫保基金難以負擔起免費醫療的全部資金。考慮到我國還將長期處于社會主義初級階段的現實，財政支撐能力尚且有限，醫保籌資水平還不高，基金支撐能力還不足，一段時期內暫不具備實行全民免費醫療的各項基礎。

“我們將密切關注地方探索，及時總結提煉有關經驗。”國家衛健委在答復中表示。

上述醫療保障專家告訴界面新聞，基于馬斯洛需求五層次理論，將免費醫療作為未來的愿景是無可厚非的，而且從發展的角度看，全民免費醫療的目標在未來也極有可能實現。

“不過需要指出的是，就現階段而言，要實現免費醫療還存在很大難度，至少在可預見的一段時間內不太可能。”該專家指出，我國目前還處于社會主義發展初級階段，雖然經濟總量已經處于世界前列，但由于我國人口規模大，且老齡化日益嚴峻，免費醫療的巨額成本仍難以負擔。

他表示，免費醫療作為高水平的社會保障待遇，具有剛性特征，即能上不能下、能增不能減，較容易陷入“福利陷阱”。因此，在沒有堅實有力的政府財力支持下，難以持續。在缺乏科學的制度設計和安排下，免費醫療有可能造成短期的醫療服務資源擠兌，尤其容易造成醫療資源的浪費。