記者 劉素楠 楊舒鴻吉

急診高峰已過，三甲醫院迎來重癥高峰

2023年1月6日，一位保安專門守著同濟大學附屬第十人民醫院（以下簡稱“十院”）的120應急救急通道，防止社會車輛誤入堵塞。12:50-13:00，10分鐘內已有3輛救護車疾馳而至。

“實際上，重癥高峰還沒到來。”上海市新冠疫情防控救治專家組成員，十院副院長、重癥醫學科主任醫師李穎川說。他預計，一周之后上海即將迎來真正的重癥高峰，那將帶來更大的考驗。

“新十條”發布之后，靜安區三甲醫院十院迎來了第一波感染高峰，發熱門診率先受到沖擊。原本只有兩個發熱診室，十院擴展到9個診室，調動更多醫生資源充實發熱門診。發熱門診單日門診量最高峰值超過1100人次。

緊接著在12月18日，十院急診接診量迅速拉升，單日門診量最高峰值接近2000人次。與此同時，急診接收的救護車也從平時的60-70輛增至130-140輛，十院迅速調動醫護人員支援急診。

“急診門診量達到高峰之后，重癥患者的數量非常多，我們的病房要增加收治量。不僅僅是內科，什么外科、骨科、眼科、五官科等科室的病床都在收治急診病人。”李穎川回憶。病房每天的收治量超過100人，截至1月6日，十院收治的患者已超1600人，但是床位仍然不夠，還要繼續加床，繼續開放病區。

“實際上，重癥高峰還沒到來。”李穎川說，患者如果發展成重癥和危重癥，氧氣消耗量將非常大。目前十院日儲備氧氣量達20立方米，平時的日消耗量為6-7立方米，現在耗氧量已經達到15立方米。十院急診門診量直到1月6日才開始不再上漲，重癥開始增加。他預計，一周之后上海即將迎來真正的重癥高峰，那將帶來更大的考驗。

如何才能打贏這場惡戰？

李穎川認為必須發揮分級診療體系的作用，社區衛生服務中心真正做到早識別、早干預，減少向重癥發展的普通型患者；二級醫院要積極收治重癥，減少向危重癥發展的患者；三級醫院要把設備、人員調配出來去搶救真正的重癥和危重癥患者。

“這一次，是我們與奧密克戎之間的全面力量對決。”日前，上海市新冠疫情防控救治專家組組長、復旦大學附屬華山醫院感染科主任張文宏在接受媒體采訪時表示，“沒有討巧的機會，不是三甲醫院多開幾個重癥病房就能解決救治的，而是從基層到中樞都要有效動員，每個家庭也要懂得怎么維護好脆弱人群、什么情況要到醫院就診；每家社區衛生中心也都能盡可能擴大救治力量……奮力守住脆弱人群感染這個關口，這次的大流行關，我們才能咬牙邁過去。”

在此次疫情中，社區衛生服務中心成為救治患者的第一道防線。目前，上海市持續加大對社區一線的支持力度。

關口前移，社區衛生中心守住救治“第一道防線”

2022年12月7日，國務院應對新型冠狀病毒肺炎疫情聯防聯控機制綜合組發布《關于進一步優化落實新冠肺炎疫情防控措施的通知》（簡稱“新十條”）。次日，上海宣布貫徹落實“新十條”舉措。

12月13日零時起，上海市持續優化調整相關疫情防控措施，除特定場所外，不再要求查驗“隨申碼”，不再要求掃“場所碼”。

隨后一周，感染人數不斷攀升。疫情像海嘯一樣沖擊醫療機構。

12月19日起，上海全市各類社區衛生服務機構（中心、分中心、服務站、村衛生室）2594間發熱診間全部啟用。同時，上海也將發熱診療藥品向社區傾斜，確保滿足居民發熱診療就近就醫需求。

12月20日左右，松江區九亭鎮社區衛生服務中心迎來了就診高峰。

“273人。”該中心門診主任鄭莉莉記憶猶新。原先九亭鎮社區衛生服務中心發熱門診只有兩間診室、1位醫生，在第一輪擴容中增加至4個診室、3位醫生。中心下轄的衛生服務站也臨時開辟了發熱診間，周一到周日全天開放。

幾乎同一時間，九亭社區衛生服務中心的醫護人員也出現了大片感染。有的醫生感染了肺炎，在家短暫休息三四天之后便來上班，在工作間隙打點滴。全院護理資源統一調配，還有休產假的護士提前結束休假返崗。

12月29日開始，上海社區衛生機構開展了第二輪擴容增能。截至2023年1月2日，上海全市社區衛生服務機構新增吸氧位1711個、輸液位2562個，發熱診間238間、病床665張、心電監護儀243臺。同時，抗病毒藥物（小分子藥物）、指氧儀、氧氣罐等物資也優先向社區傾斜配備。

鄭莉莉透露，1月4日發熱門診量已回落至100人以內。九亭社區衛生服務中心總護士長陳潔向界面新聞介紹，該中心1月2日增開補液區，補液位增至50個，第一天來了30多個患者，第二天患者達70-80個，第三天上午便來了超過50個患者——補液患者成倍增長。

“現在補液的需求比較大，還有一些基礎性的消炎藥、抗病毒藥，我們根據用藥需求重點采購。”田華是九亭鎮社區衛生服務中心藥劑科副主任藥師、主管，負責藥品采購。最近他每天早上上班第一件事就是打開電腦，把所有藥品的庫存看一遍，如果出現藥品緊缺，則提前一兩周著手規劃采購。

由于上海感染高峰晚于北京等城市，該中心藥劑科利用時間差預先購入了一批退燒藥，以應對感染高峰。一周前，藥劑科順利采購到抗病毒小分子藥阿茲夫定。2023年1月2日，100盒抗病毒藥Paxlovid（奈瑪特韋/利托那韋片）到貨，次日便用到了病房，1月3日發放到發熱門診。

近期，社區衛生中心的病床需求也在急劇增加。

據九亭社區衛生服務中心副主任朱蓓介紹，2022年12月27日，該衛生中心及時調整病區設置，將四樓病區作為陽性病區收治患者。同時，中心配有心電監護儀4臺，指脈氧14個，氧氣儲備39瓶，配有專用發熱門診CT等專用醫療設備，肺炎患者就診當天即可完成CT拍攝。

“一開始我們開設了陽性病區，后來發現陽性患者越來越多，那陰性病區就空著不收了嗎？”該衛生中心副主任醫師朱越萍說。無奈之下，他們不再劃分陽性和陰性，盡可能多收治一些患者。近6天時間收治了71名陽性患者，84張床位全部住滿。

在市中心徐匯區，據斜土街道社區衛生服務中心辦公室主任徐佳玙介紹，過去兩周發熱門診量激增，目前已逐步“退潮”，但全市重癥仍處于高峰平臺期。斜土街道社區衛生中心在目前發熱診療服務的基礎上，延長發熱哨點門診時間，每周七天全開，每天開放至晚8點，有效緩解二三級醫院的急診壓力。

近期，該中心開始承擔新冠感染重癥的“分流”任務，接收從上級醫院流轉過來的病情較為穩定的新冠感染重癥患者，首批患者已經順利入院，在家門口繼續接受救治。

斜土街道社區衛生中心將儲備的氧氣抱枕整理出來，每天開診前進行預充氣。同時，該院配備了20個指末氧監測儀，擴大現有氧療區，開放供氧接口，為居民提供充氧的便利。

2023年1月5日，上海市衛健委數據顯示，目前，全市各社區衛生服務中心與分中心，為新冠感染者提供分層分類服務，包括：健康監測、對癥治療、營養支持、抗病毒（小分子藥物）用藥、住院、家庭病床與及時轉診等服務。

全市335家社區衛生服務中心與分中心里，有327家設置了氧療區，可提供門診氧療吸氧服務；315家提供門診輸液服務；201家可提供住院服務，主要承接上級醫院新冠救治后下轉回社區的患者。

紅黃綠三色分級管理，加強重點人群監測

除了日常坐診，社區家庭醫生另一項重要的工作是監測重點人群。

12月9日，國家衛健委發布了《新冠重點人群健康服務工作方案》，要求對65歲及以上以上老年人合并基礎性疾病及其新冠病毒疫苗接種情況進行調查并分類登記。重點人群根據患基礎疾病情況、新冠病毒疫苗接種情況、感染后風險程度等分為三個類別：重點人群（高風險）、次重點人群（中風險）、一般人群（低風險），分別用紅、黃、綠色進行標記，顏色不同，服務內容不同。

斜土街道轄區總人口逾7萬人，65歲以上老人超過1.6萬名，街道共計5個片區，19個居委。全科醫生周莉是一名家庭醫生，過去兩周是她從醫以來最忙碌的兩周。除門診接診患者外，日均還要接聽50多個電話咨詢。“每一個電話都要接聽，因為每一個電話都可能是救命的電話。”

1月6日，完成上午的日間坐診之后，下午她便對一戶老人開展上門隨訪。此次疫情讓百姓對家庭醫生的認可度和依賴性有了更大的提高。這戶人家就是近期在充分了解家庭醫生的工作內容后，積極主動地要求簽約。

老人已92歲， 10天前感染了新冠。期間老人有些輕微咳嗽、少痰、乏力、食欲下降的癥狀。由于老人有大腸癌手術切除病史，未接種新冠疫苗，家中無血氧儀，家人一直非常擔心，故周莉醫生做好萬全準備，攜帶好相關設備儀器，上門為老人檢查身體。

經過相關檢查，老人血氧飽和度維持在95-97%，血壓134/78mmHg，心率61次/分，心律齊。肺部聽診老人兩側呼吸音清，無干濕啰音。“狀況很好，不要過于擔憂。”周莉說。

老人的女兒也已60多歲，并曾因肺癌做過肺部切除術，感染新冠已近15天，幾天前曾在一次痰中發現一點點血絲，之后痰中未再帶血，雖現在咳嗽好轉，無咳痰，但周莉隨后也對老人女兒進行了查體。老人女兒的血氧飽和度99%，呼吸、心率均在正常范圍，心律齊。但是肺部聽診呼吸音粗，周莉安撫老人并叮囑她加強觀察，隨時電話與其保持溝通。

位于近郊的松江區九亭鎮社區衛生服務中心對接九亭和九里亭兩個街道，涉及27萬常住人口，43個家庭醫生團隊負責2.4萬名重點人群健康監測。其中紅色人群3200余人，黃色人群3500多人，綠色人群17000多人。

“紅色人群家庭醫生團隊一周打三次電話，了解是否感染，情況是否穩定，每天短信提示如何進行防護、加強營養、自我監測，最主要的是告訴他們如果家里人有情況怎么找家庭醫生。”九亭鎮社區衛生服務中心副主任醫師朱越萍說。

除了重點人群監測，家庭醫生團隊還負責對社區陽性患者隨訪監測。九亭和九里亭兩個街道每天下午4點將社區收集的感染者信息推送給九亭鎮社區衛生中心，社區衛生中心梳理后分配給相應的家庭醫生團隊，晚上6-8點，家庭醫生團隊立即進行電話核實并了解感染者的情況。從2022年12月至2023年1月4日，九亭鎮社區衛生服務中心管理的社區陽性患者累計共8206人。

建立55個分級診療網格，132名市級專家下沉基層一線

2023年1月8日起，我國將對新型冠狀病毒感染實施“乙類乙管”。這意味著，疫情防控工作重心從“防感染”轉向“保健康、防重癥”。“乙類乙管”方案要求提升基層重癥救治能力的同時，還要提高基層醫生對高風險人群的識別、診斷和處置能力，加強分級分類收治工作。

2022年12月以來，上海市持續完善分級診療體系。目前，上海已建立55個新冠病毒感染者分級診療服務網格，每個服務網格基本由一家市級綜合、一家區級綜合和數個社區衛生服務中心組成。

上海249家社區衛生服務中心與53家區級綜合醫院、17家市級綜合醫院分別建立了三級對口聯動機制，暢通雙向轉診，落實新冠病毒感染者的基層首診、有序轉診。

從12月中旬起，上海市衛健委抽調來自28家醫療機構共132人組成市專家團隊，其中急診與重癥醫學科82人。

132名專家根據上海市16個行政區分成16個專家小組，與轄區內區衛健委組建的專家團隊形成聯動，做到市區對接，協助指導本轄區內重癥患者臨床救治業務工作，以專家例會、交班和巡診、會診等形式，對區域內重癥患者病情進行全面評估，暢通雙向轉診通道，統籌協調本區重癥救治工作。

十院目前有5位市級專家，李穎川便是其中之一，負責牽頭普陀區重癥患者的專家會診。他透露，上海申康醫院發展中心對市級專家進行排班，每日由3位專家24小時輪班，上午11:00-12:00定時進行線上會診。如果醫院尤其是市級醫院提出市級專家會診需求，可隨時啟動全市大會診。“值班專家必須在線，其余有空的專家也可以在線參與提出建議。”

截至1月6日，上海市級專家組132名成員共進行專題培訓43次，巡診216次，會診333次，提請全市大會診126次。與此同時，16個區的區級專家共579名成員共進行專題培訓133次，遠程會診698次，指導社區患者就地治療3283例。

在診療方案方面，2023年1月4日，《上海市新型冠狀病毒感染診治規范與分級診療流程》（基層醫療機構應急使用簡版）發布。該方案也被稱為“上海基層方案”。

上海基層方案明確了基層醫療衛生機構的四大工作：明確新冠診斷及分型，劃定健康風險等級，提供新冠一般治療，開展健康監測指導。該方案為社區救治提供了“四步簡易療法”，即一般治療、口服小分子抗病毒藥物、糖皮質激素應用、氧療和呼吸支持。

迎擊重癥高峰、備戰“乙類乙管”，上海布局社區衛生服務機構的“先手棋”獲得了好評。

“這件事做得太好了！”患者家屬吳合永今年37歲，自己感染后一直居家隔離，咳嗽一直不停，大半夜想去大醫院拍CT。“我到了一看地上躺的全是老人，就說咱別給人家添亂了，轉身就回家，我想應該沒啥大事兒。”

80多歲的奶奶也感染了，咳嗽不止，情緒低落，食欲下降，家人想送去大醫院，但送不進去。吳合永便給九亭鎮社區衛生服務中心的家庭醫生打電話，趕緊將奶奶送來。“拍了CT發現是病毒和細菌交叉感染，馬上就用上藥了。雖然住不進病房，但能在家門口得到治療，我們很感恩。”

對于“乙類乙管”，九亭鎮社區衛生服務中心門診主任鄭莉莉認為，這是一個“階段性的勝利”，希望生活早日回歸常態。

經此一役，朱越萍感覺到居民對家庭醫生更加信任。她說，附近的地鐵9號線沿線有多家大型醫院，交通便利，醫療資源豐富。以往居民生病，會根據自己的病種去挑選大醫院看病。從今年開始，居民就醫的觀念發生了改變，能不去大醫院就不去。社區醫院就在家門口，走兩步路即可到達，收費也相對便宜，是一個安全、便捷、經濟的選擇。

“以后社區衛生服務中心發展的空間會更大，不僅僅是預防保健和健康管理，醫療救治我們也行。有了需求會倒逼我們的醫生不斷學習提升，來應對、化解大型傳染疾病的暴發。”朱越萍說。