文|財健道  吳妮

編輯|楊中旭

制圖 | 吳妮

2015年，時任北京大學人民醫院院長王杉和春雨創始人張銳有過一場跨越互聯網醫療與公立醫院的激辯。其中一個分歧點在于互聯網醫療如何把控醫療質量。

張銳說，“醫療質量最重要的控制不是我們控制，而是醫生控制，醫生簽約以后，由醫生來做。”

而王杉表示，醫療質量絕非僅由醫生控制，而是由高于醫生的醫療機構在整體把關，三甲醫院里至少有20個部門在監督著行醫行為，“醫政、藥政、院內感染、控制，就連看兩個病人之間洗不洗手都有人管。”

當時來看，這場辯論沒有勝負，因為還沒有政策提供一個正確答案。此后，張銳因病驟然離世，留下業內一片唏噓，而關于互聯網醫療的準確定義，業界仍在探索中。一些頭部企業逐漸對醫療質量有了更多責任意識，發現“在基本醫療領域，有太多利潤不是件好事”。

此時，監管政策也醞釀成熟。6月9日，國家衛生健康委辦公廳和國家中醫藥局辦公室聯合發布了《關于印發互聯網診療監管細則（試行）的通知》（以下稱《細則》）。

此次發布的《細則》可以說是2018年《互聯網診療管理辦法(試行)》等三個文件的詳解版——針對互聯網診療的醫療機構監管、人員監管、業務監管、質量安全監管、監管責任等多個方面作出了明確規定。

國家衛健委醫院管理研究所舒婷認為，質量與安全是醫療行業永恒的主題，《細則》正是從這一角度出發，每一條要求都緊扣這一主題。

其中，醫療機構的責任被反復強調，《細則》第六條正面回應了2015年的爭論，即“醫療機構應當有專門部門管理互聯網診療的醫療質量、醫療安全、藥學服務、信息技術等，建立相應的管理制度”。

這對于本就堅守合規經營底線的企業來說是一個好消息。“我覺得，文件出臺后，我們從業者最大的一個感受是安心了。”好大夫在線創始人兼CEO王航說。

01、質量與安全是底線

互聯網醫療的銷售場景大致可以分為醫療健康服務與醫藥電商。

醫療健康服務主要包括互聯網醫院服務和消費醫療健康服務。其中線上問診是目前互聯網醫療領域使用最頻繁、也是發展最成熟的服務模式，能提供網上復診、開電子處方、送藥上門的一條龍服務，具有效率高、流程少的特點。

但互聯網醫療企業營收的主要動力依然是醫藥電商。2021年年報顯示，阿里健康的醫藥自營業務實現收入179.11億元，占總營收比例達87%。京東健康全年收入307億元，其中醫藥和健康產品銷售為262億元，占比為85.34%。也就是說，賣服務抵不過賣藥，以藥養醫依舊。

無論哪一種業務，只要涉及到銷售藥品，就有一個繞不過去的環節——開處方。為了提高開處方的效率，互聯網醫療平臺玩出了新花樣：AI自動生成處方、先藥后方等。這些新花樣的背后存在巨大漏洞。

比如，AI自動生成處方跳過傳統的處方開具、審核環節，把開方直接變成了“賣藥”，嚴重違反藥品管理制度。

更別提還有先購藥后補方、無方也能購藥等亂象。2019年，人民網曾對20家醫藥電商進行了處方藥購買實測，在沒有處方的情況下，用寵物照片充當處方竟能成功下單。

處方環節的缺失給患者用藥安全埋下了風險隱患。北京大學藥學院藥事管理與臨床藥學系主任史錄文表示，“這一環節的欠缺將導致患者的治療受到影響，嚴重的可能導致健康受損，因藥致殘、因藥致病等問題。”

針對這一系列亂象，《細則》明確：嚴禁使用人工智能等自動生成處方；嚴禁在處方開具前向患者提供藥品；嚴禁以商業目的統方；嚴禁以謀取利益為目的轉介患者、指定地點購買藥品耗材等。

除此之外，《細則》還劃定了許多紅線、底線，以保障互聯網醫療的質量與安全。國家心血管病中心副主任、阜外醫院副院長趙韡說，《細則》對于醫療安全、患者安全、信息安全、法律安全、經濟安全等都進行了明確的要求。通過全方面構建安全監管體系，保障互聯網診療工作的順利開展。

為了守護共同的底線，參與互聯網診療的各方都有責任。《細則》強調患者有義務向醫療機構提供真實的身份證明及基本信息，不得假冒他人就診；醫師接診前需進行實名認證，確保由本人提供診療服務。

醫療機構承擔著主體責任。王航表示，這份文件特別明確了互聯網醫療機構對于醫師的責任，就是說出了事，平臺要擔責。

王航稱，互聯網醫療機構從業者在以后的運營過程中要時刻思考這個問題，想清楚醫師在平臺上執業的風險。為此平臺要核實醫師的身份，提供培訓與考核，確保醫師本人接診等等，以推動平臺運營的規范化，提升自身的管理能力。

互聯網醫療行業的這一步邁得非常早，在電商行業這種討論也一直存在，但用了將近10年才出臺《電商法》。

可以發現，《細則》對互聯網醫療質量與安全的要求是以實體醫院為參照的。“有一些要求都是線下醫療機構的基本要求，比如說公布本機構醫務人員的電子證照等信息、告知患者相應的風險，凡是醫療機構都要做這樣的工作。” 中國社科院健康業發展研究中心的副主任陳秋霖教授說。

02、回歸“醫療機構”的身份

《細則》以實體醫院為參照對互聯網醫療平臺進行監管的深層用意，是讓互聯網醫療平臺回歸“醫療機構”的身份。

國家遠程醫療與互聯網醫學中心主任，中日友好醫院發展辦主任盧清君表示，“有些言論認為互聯網醫院沒有規范和監管，這是一種白馬非馬論。互聯網醫療也是醫療，互聯網醫院也是醫院，互聯網醫院的管理必須納入到醫療機構的統一管理中。”

當然，組織形式不同的互聯網醫療機構，回歸的方式也不同。《細則》提出，取得《醫療機構執業許可證》并獨立設置的互聯網醫院，依法承擔法律責任；實體醫療機構以互聯網醫院作為第二名稱時，實體醫療機構依法承擔法律責任。互聯網醫院合作各方按照合作協議書依法依規承擔相應法律責任。

這寥寥幾句話，引人深思。

盧清君解釋說，“獨立設置的互聯網醫院要明確幾個基本的思想，第一個互聯網醫院就是醫療機構，第二，開辦互聯網醫院的投資企業必須要轉換身份，要從原來的企業法人思維轉換成醫院法人思維，俗話就是從一個做貿易的商人變成一個看病的醫生。那么，互聯網醫院需要承擔作為醫療機構的責任，不能再沿用企業的管理模式、審計邏輯、稅收制度等等。

獨立設置的互聯網醫院是依托實體醫療機構的，如果依托的是非營利性的公立醫院，該互聯網醫院也是一個非營利性機構，這種情況下，企業不參與股份分紅，需要考慮是否愿意、是否有能力支撐互聯網醫院的長期運營。新建一個醫療機構作為依托也可以，難點在于充分考慮關于實體醫療機構建設的各種政策的要求。

實體醫療機構以互聯網醫院作為第二名稱時，無論醫療機構自建平臺和醫療機構合建平臺，實體醫療機構都要承擔醫療主體責任。第三方依照協議承擔相關的法律責任。”

總的來說，對于互聯網醫療機構的準入和經營的監管只會越來越規范，越來越公益。企業更關注的是，在利好行業的同時，對企業來說是利好還是利空？

丁香園CEO李天天認為，《細則》的核心要旨是控制行業亂象和野蠻發展的可能，所以對于合規發展的在線問診醫療服務平臺來說，是一種利好。

換句話說，當底線明確時，行業發展邏輯也將有法可依、有章可循，無論醫院還是企業都可以放開大步謀發展。

盧清君給互聯網醫院的從業者指出了一條明路，醫療衛生服務是公益性的，但是為醫療服務提供的技術、耗材、資源都是可以商業化的。所以互聯網醫療的商業模式不應該要壟斷醫療衛生服務，而是要為醫療衛生服務提供更好的技術。

兩年前，王杉在接受《財健道》采訪時也提到這一點，“為傳統的醫療賦能，而不是顛覆傳統醫療，這就是出路。”

王杉院長特別看好的一種模式是，用互聯網打破醫院圍墻，為實體醫院實現全生命周期全方位全人群的健康管理提供技術支撐。

（作者系《財經》研究員）