文|動脈網
注意缺陷多動障礙（ADHD），也就是俗稱的多動癥，核心癥狀包括注意力不集中、多動、沖動等。ADHD患兒就像一輛剎車和油門同時失靈的汽車，這輛汽車時而超速或失控，時而減速甚至熄火。ADHD孩子的大腦就是這樣，他們的自我監控和自我調節能力出現障礙，不能根據環境要求調整自身行為。如果環境新鮮好玩，大腦就沖動、沉迷——速度快，但不準確。而一旦外界刺激單調、枯燥，如遇到知識記憶等任務，大腦就處于熄火狀態，昏昏欲睡……
我國現有超2000萬兒童青少年正在遭受ADHD的困擾，但兒童精神科專業醫生數量不超500人，且優質醫生多集中在一、二線城市的大三甲醫院。此外，ADHD就診率不足20%，僅約三分之一的患者接受了正規治療。
總體來看，目前ADHD診療的醫療資源分布不均、供需嚴重失衡、現有方案多有局限，未來還有很多挖掘機會的空間。那么，數字療法的出現能否填補這些空白？究竟帶來了哪些創新和醫療價值？未來行業的發展趨勢如何？一線的醫學專家們究竟有怎樣的感受和判斷？
針對此，動脈網對來自首都醫科大學附屬北京安定醫院、南京腦科醫院、北京大學第六醫院、四川大學華西第二醫院、北京回龍觀醫院（北京大學回龍觀臨床醫學院）等五大醫院的權威專家進行了訪談，了解他們對數字療法，特別是ADHD這類兒童腦科學數字療法的真實想法、最新一線經驗和對未來空間的展望。
鄭毅：中國數字療法研發優勢明顯，普及將有助于提升疾病診療率
首都醫科大學附屬北京安定醫院兒童精神病學團隊首席專家、主任醫師，亞洲兒童青少年精神醫學及相關學科協會前主任委員 鄭毅
ADHD是學齡兒童中發病率最高的神經發育障礙疾病，病因十分復雜。首都醫科大學附屬北京安定醫院兒童精神病學團隊首席專家鄭毅教授介紹道，多年來臨床上一直采取藥物治療和非藥物治療。
藥物療法多使用興奮劑類藥物，起效快但副作用相對明顯。非藥物療法中，行為干預訓練對治療環境、師資、標準化要求較高，導致機構干預可行性差，普及率低；經顱磁刺激以及直流電刺激則循證醫學依據不足，電磁刺激是否會對大腦產生長期影響一直存在爭議。
考慮到ADHD疾病特征、藥物療效和副作用、非藥物治療的局限與風險，全球都在不斷地研發各種治療方法。例如我國有中醫治療方法，國外在研究運動療法、飲食療法，現在最新的是數字療法。
數字療法基于循證醫學和人工智能的特點，使得治療具備易操作、標準化、專業化、科學化的優勢，可以克服藥物的副作用和行為訓練的不統一、不標準、難落實、環境要求高這些客觀不足。
另外，數字療法完全無創，是通過高科技的智能運算和程序細化，對患者進行正確引導，來改善其大腦認知結構、注意力和執行功能等。數字療法若能從理論和實踐上都得到良好的療效證實，將是一個非常有前景的治療方法和產品。目前FDA已有ADHD數字療法產品的批準先例，鄭毅教授表示臨床上也很關注數字療法的進展。
在數字療法的接受和普及方面，雖然數字療法對很多人來說是一種認知挑戰，但在醫生層面，尤其年輕醫生們，鄭毅教授表示非常有信心。在許多學術交流會上，很多年輕醫生對于數字療法的反饋非常積極。現在網絡技術十分發達，也應該利用好互聯網平臺向各級醫生傳遞信息。
鄭毅教授還提到，方寸醫生的平臺已經簽約了全國500多家三甲醫院，鏈接了1500名專業的醫生。這是一個長期專注于ADHD領域，從藥物到管理到數字療法的全方位服務平臺，再加上傳統的教育培訓、學術交流會，相信數字療法這類新技術新療法的推廣和普及要快于傳統的藥物。
同時，數字療法不像興奮劑類藥物，受到醫院級別和醫生水平的限制，有互聯網的地方都能去到。未來大的專科醫院可以專注于治療ADHD疑難、共患病這類復雜疾病，而輕微初級的疾病可能依靠數字療法就可以解決，所以這是非常重要的診療模式的創新。目前ADHD的就診率不到20%，數字療法未來的普及也可以喚起公眾對疾病的關注、對兒童青少年心理健康的關注，使其正確面對疾病、接受治療，從而大大提升ADHD的就診率和治療率。
鄭毅教授表示，美國數字療法企業Akili有一款用于治療ADHD的EndeavorRx，其釋義是“奮進、開拓”。而在中國，安定醫院與方寸醫生最早開展了正規的數字療法雙盲隨機對照研究合作，因此方寸醫生數字療法也具有開拓和奮進的意義，非常具有代表性。
據鄭毅教授介紹，方寸醫生的數字療法臨床試驗設計十分嚴謹，患者入組初期就收到了重要的反饋——孩子們的配合度、成功率都非常高。家長可以感受到這是無創安全有效的方法，也證明了數字療法的潛力非常大。日后通過NMPA審批后，方寸醫生還將開展大規模真實世界樣本研究，可以迅速和各級醫生聯動起來，希望能讓中國的孩子更快更早地從中獲益。
鄭毅教授還提出，中國的人工智能和數字技術十分發達，國人對數字程序化的東西大腦敏感度也更高，龐大的患者基數也有利于數字療法的迭代和優化。因此，我們應該有這樣的民族自信，相信中國研發的數字療法產品會優于西方國家，達到世界領先的水平。
柯曉燕：數字療法應把嚴謹的療效驗證做深做透，關注長期價值
南京腦科醫院兒童心理衛生研究中心所長、主任醫師，WHO兒童心理衛生科研與培訓合作中心主任 柯曉燕
南京腦科醫院兒童心理衛生研究中心所長柯曉燕介紹道，關于ADHD這一疾病，在就診上，其實家長們的認知基礎是有的，但到底把孩子多動的情況歸于一類疾病，還是行為障礙、教育問題，這個界限家長難以區分。沒有相關經歷，很難對疾病有真正的感知和準確的判斷。所以患者教育僅有知識宣教還不夠，還需要更多的患者家庭現身說法。
在治療上，家長即使接受了診斷結果，也未必接受治療或是完整的治療方案，尤其是藥物治療。很多家長會接受度比較差，有的即使接受了也很難堅持長期用藥。因此，患者教育在各個階段都是需要開展的，家長的想法也可能會反復變動，這是一個長期滲透的過程。
針對此，特別是2019年底疫情發生以后，南京腦科醫院兒童心理衛生研究中心在方寸醫生的平臺支持下，開展了一系列線上家長教育課堂，以彌補在門診工作當中時間過短無法進行完整健康教育的短板。整個系列包含三大家長課堂板塊——多動癥、抽動癥、孤獨癥，在家長中的接受度和互動率很高，切實幫助了許多迷茫無助的家庭。
談到最近比較熱門的數字療法，柯曉燕教授則表示，目前數字療法受到關注是因為它的遠程特性提高了醫療可及性，并有一些研究證明了它的有效性，副反應低。但柯曉燕教授認為，數字療法在小樣本研究中得出的結論能否推廣到不同表型和亞型的ADHD患者群體，還需要在中國人群當中開展完善的臨床研究去驗證，只有循證醫學證據的支撐才能保證數字療法有效性。
柯曉燕教授反復強調，數字療法的產品研發和臨床驗證都要做得更為嚴謹。只有這樣，產品才能擁有真正的生命力。如果一開始就做得不嚴謹，產品有效性受到很多質疑，大家可能會因為這一點質疑而否認了全部，得不償失。不如放慢腳步、穩當一點，明確對什么年齡段、對什么樣的神經心理損害有效。
柯曉燕教授指出，需要對國外的數字療法研究重復驗證，進行本土化的開發設計，并且針對不同年齡段的群體進行臨床研究，人群限定得越窄就越嚴謹，可復制性越強，得到大家的公認的可能性越大。另外尤其要關注學齡前兒童，這部分患兒本身臨床上不主張優選藥物治療，以家長教育和行為管理為主。并且這個階段孩子的神經網絡以及各項功能的可塑性較強，適合采用數字療法進行干預。
但前提是不僅要驗證數字療法的短期療效，更要觀察其長期療效。一種療法不能僅是無害，僅實現了訓練測試成績的改善，而是要切實有效、達到功能的改善，這才是臨床的治療目標。同時，柯曉燕教授也提醒要避免家長出于用藥顧慮，在未結合臨床實際的情況下產生療法偏好，影響治療效果。還要避免療效尚未認證的產品過早用于臨床、過早市場化，造成不良后果。
柯曉燕教授還表示，中國基層醫療也是不容忽視的一環，需要可復制性、降低對于專業人員的依賴，希望數字療法這類基于計算機和互聯網技術的創新產品，能夠真正幫助增強優質醫療服務的可及性，減輕臨床對專業人員的依賴，讓醫療服務更均等化，這應該是大家共同努力的方向。
楊莉：數字療法是有益補充，取得臨床認可需考慮五大因素
北京大學第六醫院研究員、北京大學第六醫院兒童心理中心副主任、世界ADHD聯盟副主席 楊莉
北京大學第六醫院研究員楊莉告訴動脈網，數字療法已經經過了十多年的發展，近年來隨著AI、VR等技術的發展，基于這些新興技術的ADHD數字療法產品不斷涌現，并且具備易操作、智能化、趣味化、副作用少等優點，得到了廣泛關注。
ADHD數字療法特別適合幾類人群。一是藥物治療效果不佳群體。至少有三分之一的ADHD患者的藥效不理想或不耐受，出現癥狀殘留或藥物副作用，需要聯合非藥物治療。二是藥物治療接受度差的群體。有些ADHD孩子的家長對藥物治療存在顧慮，非藥物干預就可以給予孩子最初及時的幫助。
楊莉教授表示，目前只有國外的極少數ADHD數字療法產品通過了審批并開展臨床應用。這些獲批產品都經過了嚴格的臨床療效研究與驗證，國內產品的上市路徑也須如此。例如方寸醫生從確定ADHD數字療法產品方向、訓練方案設計、產品定型的全過程都經過了嚴格仔細的考察與驗證。
數字療法臨床試驗評價指標其實與藥物臨床試驗比較類似，要通過嚴謹嚴格的隨機對照雙盲研究，觀察其療效、副作用、依從性等等，對于精神心理類疾病療法還需要通過不同的知情人來了解孩子的核心癥狀改善情況，進行綜合判斷。
這方面，方寸醫生正在進行嚴格的臨床試驗。從臨床上患者試用的過程來看，患者對于數字療法的接受度以及療效反饋都很不錯。楊莉教授表示特別希望能看到其最終的臨床評估結果，希望能為那些無法接受藥物治療或者是行為訓練的患者提供真正有益的治療補充。
而關于醫院及醫生對于數字療法產品的選擇，楊莉教授也給出了幾個參考維度。第一，療效。只有經過臨床驗證有效的治療工具才具備臨床價值。第二，趣味性。孩子只有對產品感興趣才能夠堅持治療獲得療效。第三，可獲得性。認知行為訓練需要反復多次甚至高頻進行，如果治療環境只在院內，則可能會限制家長和孩子對于產品的使用，因此產品使用場景的突破十分重要。第四，經濟性。如果數字療法治療費用過高導致家庭難以負擔，也會讓家長對于產品的選擇大打折扣。第五，家長和孩子的治療反饋。醫生一定會看家長和孩子的使用情況，只有他們愿意堅持治療并真正獲益，才能持續促進醫生對于產品的認可。
另外，楊莉教授表示也很期待看到數字療法和線下行為訓練的結合。從原理上來講，數字療法可以與之互相補充。數字療法是一種認知促進式的訓練，針對孩子能力不足的方面進行針對性改善，比如注意力、記憶力、自我控制能力等。線下行為干預是一種補償式的訓練，由于訓練強度和頻率原因，對認知功能提升效果有限，但可以授予孩子日常生活中的技能，比如收拾書包。如果這兩種方式結合起來，一方面提升孩子的認知功能，另一方面提供其生活所需的各項技能，理論上來講可以產生更好的康復效果。
對于數字療法的完善方向，楊莉教授則認為，目前的ADHD數字療法產品基本可以把傳統紙筆式的訓練數字化、程序化，使得訓練更高效精準，是一個巨大的進步。但這些訓練通常是孩子通過看視頻得到視覺信息，信息輸入到大腦再做出反饋，不斷重復并強化這個過程以改善其神經功能，局限于感官輸入。隨著神經科學的迅速發展，也期待看到基于腦機交互技術開發出更多創新的產品，更深層次地調節大腦的功能實現更好的治療效果。
羅蓉：數字療法讓診療更精準客觀，可拓展疾病治療與研究思路
四川大學華西第二醫院兒童神經科主任、四川省學術技術帶頭人及衛健委領軍人才 羅蓉
四川大學華西第二醫院兒童神經科主任羅蓉向動脈網介紹，ADHD藥物治療原則上適用于6歲以上兒童，且臨床上也并不推薦單純用藥，而是需根據患者的病情和具體需要，合理選擇并綜合運用藥物治療、心理行為治療或個體化教育項目等治療方法。
近年來，隨著對于ADHD疾病認知水平的提升，家長對于藥物治療的接受度也有所增加，但仍有相當一部分家長不愿意對孩子進行藥物治療。相比之下，家長對于非藥物治療的接受度要高得多，但實際操作起來效果并不理想。因為行為干預不能僅是把孩子送去訓練機構康復，而是需要家長的長期深度參與，這個過程對于家長來說非常有挑戰性。因此，數字療法利用大數據、智能化、游戲化的方式對孩子進行線上的行為治療，是一種時間和空間上的治療突破。
從兒童康復的理念來說，游戲與治療相結合其實是一個基本原則。原因在于兒童往往缺乏訓練的主動性，需要有趣、游戲化的治療氛圍，使得其在游戲中反復學習和實踐，習得技能或改善功能。數字療法將康復內容與游戲融合起來，以康復目標為導向，以電子游戲為媒介，可以讓枯燥的康復訓練變得更有趣味性，更容易激發孩子的自主性，保障訓練內容的完成度，達到治療目標。
但羅蓉教授表示，要實現數字療法的普及，還要考慮兩個方面。第一，醫生的接受度。大多數情況下，一種創新療法只有醫生先認可，患者才有可能接受。所以除了要保證產品的安全性與有效性外，目前很多醫生對數字療法還不甚了解，這個方向也需要一些努力。第二，家長的接受度。國內家長對于電子游戲的態度與西方國家也有差異。因此需要保證在產品開發時對訓練時間、訓練方法進行嚴格設計，體現科學原理。如果能把這些設定好，避免成癮性，游戲化數字療法是比較理想的創新治療方案。
總體而言，數字療法作為新興的創新療法對于醫生來說是一個新的“治療武器”，還能幫助開拓醫生的治療與研究思路。以往臨床上對ADHD的診斷和治療都是基于一些相對主觀的評估體系，數據的客觀性不夠充分，而數字療法通過對患者治療和訓練大數據的收集，可以使得臨床上對于療效的判斷更加精準。羅蓉教授還表示，ADHD的發病率隨著生活水平提高呈現上升趨勢，發達國家甚至高達10%，如果沒有管理得當還會引發各種各樣的共患病。因此很期待看到基于數字療法開展的臨床驗證、真實世界研究的結果，這是一個非常值得開拓的方向。
劉華清、劉彥茹：數字療法未來應建立使用規范，擴大適應癥范圍
北京回龍觀醫院（北京大學回龍觀臨床醫學院）臨床心理科主任、中國醫師協會精神科分會精神分析專業委員會副主任委員 劉華清
北京回龍觀醫院（北京大學回龍觀臨床醫學院）臨床心理科主治醫師劉彥茹
據北京回龍觀醫院（北京大學回龍觀臨床醫學院）臨床心理科主任劉華清教授介紹，我國ADHD兒童發病率很高，背后涉及兩千多萬孩子和家庭。雖然現在很多家長可以在學校老師的建議下帶著孩子前來就診，但治療起來卻阻礙很多。家長尤其擔心藥物治療帶來的副作用和依賴性，非藥物治療中實施起來也比較困難。
首先大部分公立醫院并不提供行為訓練治療，需要家長到社會上去進行篩選考察。北京回龍觀醫院（北京大學回龍觀臨床醫學院）臨床心理科主治醫師劉彥茹醫生告訴動脈網，許多家長需要對比七八家甚至十家以上的機構才能做出決定，耗時耗力。并且線下的行為訓練獲得性較差，尤其是每周需要定期去接受訓練，家長會擔心進一步影響孩子的學習。在學校里，老師雖然愿意配合孩子的情況盡量包容，但也往往難以兼顧患兒和其他同學的情緒。
因此，很多（尤其是小學低年級孩子的）家長對于數字療法的接受度很高。并且數字療法的操作十分簡便，在玩游戲的過程中就可以逐步提高孩子的注意力。但是我們也要考慮到家長對于游戲成癮、視力保護的顧慮，所以數字療法應該限制好使用時間。
對于臨床醫生來說，大家都特別希望有新的治療方案可以幫助到ADHD的孩子和家庭，但從了解到接受數字療法是一個循序漸進的過程。最初大家都是抱著觀望的態度，需要考察數字療法的療效和副作用，而這些往往基于大量的科學證據。因此，臨床醫生希望可以事先被告知哪些文獻或者研究可以證實相關產品的療效，才可能會逐漸建立對數字療法的信心，愿意試著去使用這些創新的產品。
從目前的使用情況來看，數字療法操作起來比較便捷。但劉華清教授團隊也擔心孩子就診后回家出現使用規范方面的問題，可能會讓家長對于這樣“拿來即用”的治療模式產生不信賴的心理暗示。建議將數字療法的診療體系建設得更加規范，例如在院內醫護人員的指導下連續使用一段時間再帶回家訓練，有助于幫助患者和家屬進行長期規范化的治療。
據劉彥茹醫生介紹，DSM-IV將ADHD分為三個亞型——注意障礙為主型、多動/沖動為主型和混合型，臨床上，多動/沖動為主型占比較少。目前數字療法對注意力的改善效果更加明確，適用于更廣泛的注意障礙為主型與混合型的治療。
未來，劉華清教授團隊希望數字療法能夠有越來越多的適用范圍，例如情緒控制、時間管理等，還希望有越來越多的研究和數據去進一步證實數字療法的安全性和有效性，哪怕未來出現某些方面的副作用，大家也積極去應對。在這些基礎上，也期待數字療法能夠更快地納入到醫保中，讓更多的人知道和接受數字療法，讓更多的孩子盡早獲益。
除數字療法外，劉華清教授團隊還希望能有更多的副作用更低的創新藥物能夠研發出來，同時呼吁社會上有更多的正規機構可以開展更加規范的感統和行為訓練，多方齊頭共進為ADHD孩子提供更多優質的治療選擇。