文 | 財健道 尹莉娜

編輯 | 楊中旭

器械臂作“手”，光學成像系統為“眼”，控制臺后，是醫生進行指揮的“大腦”，無影燈下，手術機器人正在成為越來越多大型醫院的“高端配置”。

不過，這樣一套系統設備，醫院的引進成本一次便高達上千萬。新興技術需要在應用中發展、迭代，然后降本增效。但一個現實的問題也擺在眼前——手術機器人的使用，該如何向患者收費？尚未成為臨床“剛需”的手術機器人，是否應當納入醫保報銷？

答案正逐漸浮出水面。

骨科手術機器人定價標準尚未塵埃落地，但方向性原則已經明朗。

3月30日晚，國家醫保局、國家衛健委聯合出臺人工關節集采的配套措施相關文件。

其中，對人工關節置換手術機器人的收費原則作出規定——不單獨設立收費項目，以傳統手術價格為基礎按比例加收。

而手術機器人配套使用的工具包和耗材，則未被提及。某國產手術機器人研發企業高管感慨：“耗材沒列入，算是最大的勝利。”

此外，文件強調要“落實結余留用政策并統籌醫療服務價格調整”，人工關節置換手術項目價格明顯低于全國中位價格和周邊省份的地區，可專項調整相關項目價格。

國家醫保局官網文件截圖

換句話說，部分省市人工關節置換傳統手術的價格有上調可能。這是因為，人工關節集采，將假體價格降下來，為補償醫務人員勞動服務價格、引入創新技術提供了成熟條件。

3月初，國家醫保局下發《關于完善骨科“手術機器人”“3D打印”等輔助操作價格及相關政策的指南（征求意見稿）》的紅頭便函，一石激起千層浪，在手術機器人領域引起不小輿論和資本市場反應（詳見此前報道《獨家|醫保定價博弈：國產手術機器人站上緊要關口》。

將兩份文件結合來看，《財健道》采訪多位業內人士獲悉，國家醫保部門此舉透露出多個重要信號。

01、關節手術機器人進醫保是大趨勢

骨科手術，不僅是“技術活”，其實更是“辛苦活”。

圖/某模擬性人工關節置換手術中，醫生正在演示

以中國每年超過90萬臺的人工關節置換術為例，手術中起到核心作用的是植入的人工關節假體。假體的質量、匹配度、醫生操作的精準度等，對于患者康復起到主要作用，效果好的情況下，植入的假體可以使用20年以上。

為此，骨科醫生需要借助電鉆、骨錘、螺刀和釘子等各種工具，敲敲打打、截骨開髓……從而達到最好的手術效果。一臺手術中需要使用到的工具和耗材，重達十幾斤。

圖/人工關節手術中使用的部分工具

而手術機器人在其中的作用，目前集中在于術前規劃、導航定位上，部分機器人可參與到手術當中，在醫生指揮下進行截骨，代替傳統手術“刀耕火種”的操作方式，更加精準的同時，也可以減少手術臺上病人的創傷和出血。

由此，骨科手術機器人，成為各地大型綜合醫院陸續引進的前沿設備。

遼寧省某大型三甲醫院一位骨科教授姜峰（化名）告訴《財健道》，他所在的醫院在過去幾年里，已經完成數百例機器人輔助骨科手術，此前主要集中在脊柱領域，今年在關節置換手術中也開始嘗試機器人輔助。“醫院有計劃，關節手術機器人肯定要引進，因為那是未來醫學科技發展的必然趨勢。”他談到。

“去年11月時，國內關節手術機器人領域還僅有史賽克的MAKO一款獲批，而今年2月我們已有國產機器人上市，能夠與之同臺競技。”北京某知名三甲醫院骨科專家也認為，當前正處于國內手術機器人產業的培育期，也是產業發展需要助力的關鍵時期，不能因為現在還不夠成熟，就打擊或者放棄技術創新進步。

但假若拋開支持重要前沿技術的發展和迭代不談，業內也有聲音指出：現階段，骨科手術機器人還無法與臨床“剛需”畫上等號。 所謂“剛需”，通俗地說，就是患者“沒你不行”，無論是臨床使用多年難以替代的，還是填補了此前未被滿足的臨床需求，都作數。

不少相關人士認為，骨科手術機器人=小眾高端市場的“奢侈品”，不應由國家醫保基金來買單，而是少數有條件患者的“自選項”。

此前，手術機器人由各省、直轄市醫保部門自行決定是否報銷，并探索定價。去年5月，國產手術機器人上市公司天智航（688277.SH）業績交流會上，其董事長張送根表示：“骨科手術機器人治療，已在15個省市進入收費目錄。”

但今年3月以來，國家醫保局兩次下發意見/紅頭便函，對骨科手術機器人收費原則做出規定，也向外界釋放一個明確信號——各地逐步將骨科機器人納入醫保，是大勢所趨，因此需要從國家層面出臺指導規范。

北京大學醫學部衛生政策與技術評估中心研究員陶立波表示，此番政策出臺的背景，可能是相關部門擔心集采降費效果被“抵消”。

“去年以來，全國范圍內的集中帶量采購將人工關節的價格大幅降低，因此，醫保部門不希望看到，醫院通過手術機器人或3D打印輔助項目，將手術費重新不合理推高。”他談到。

某外資器械巨頭中國區高管告訴《財健道》，在人工關節集采落地，第一年DGR/DIP權重分值不變的情況下，的確可能助推醫院引進關節手術機器人的動力。

他解釋道：“打個比方，假設目前實行的DRG/DIP，根據此前情況，對于人工關節置換手術給出的醫保打包支付價是10萬元，人工關節集采后，一下子節省了5萬元，但10萬元的總額沒有變，醫院為了不影響下一年度醫保支付價的調整，便傾向于通過其他形式，把節省的5萬元成本再補回來。”

此前，冠脈支架集采后，價格更高、暫未被廣泛納入集采的藥物球囊和可降解支架等，在多地的用量出現激增。樂普醫療2021年第一季度報告顯示，其介入無植入創新產品組合（可降解支架、藥物球囊、切割球囊等）實現銷售收入1.32億元，較去年同期同比增長1400%。

02、加成收費法下，傳統手術費有望上調

換句話說，國家醫保局在人工關節集采配套措施文件中，明確關節手術機器人的收費原則，是預防關節手術機器人成為下一個“藥物球囊”。

不過，國家醫保局此舉看似是對手術機器人的約束，但若措施得當，也可能成為鼓勵行業發展的重要轉折。關鍵還是在于兩個字——定價。

在3月初國家醫保局下發的關于骨科手術機器人定價方案征求意見的便函中，根據手術機器人的功能差異，劃分出4種不同標準的“打包價”：

按照這一標準，以全膝關節置換手術為例，前述北京專家告訴《財健道》，目前北京對該手術傳統術式的收費標準是，單次價格不到3000元，若按照上面方案中80%的最高比例加收，即2400元，合計一臺手術費用不足5400元（人工關節假體等費用不計）。

該便函下發后不久，中國醫學裝備協會臨時組織召開了一場手術機器人線上醫療物價政策研討會，捷邁、美敦力、天智航等十余家進口和國產骨科手術機器人廠商代表紛紛上線。

該協會技術部兼培訓部主任楊建龍向《財健道》表示：“國家醫保局對手術機器人的收費原則做出規范，非常必要和及時，也是業內十分歡迎的。因為手術機器人是個新興事物，此前各地多沒有與其相適應的醫療服務項目，只能以臨時項目或套用其他項目的形式進院使用。”

不過，“在定價方面，收費的方式和費用的高低很關鍵。”他談到，“如果價格過低，醫院和醫生就沒有動力用骨科手術機器人，醫院沒有動力，那么做技術創新的企業也會失去做研發的動力，當創新的動力枯竭時，這個產業的發展也將停滯，很危險。”

定價之爭，成為過去一個月里業內“激辯”的話題。

價格過高，有違醫保基金“保基本”的原則和“節約控費”的KPI；價格過低，將打擊產業研發動力，不利于產業升級，甚至可能影響到產品生產、配送及服務質量，進而可能影響患者和臨床使用效果。

陶立波分析表示，市場的供需雙方本就是圍繞價格開展博弈的，關鍵還是在于定多少價格合理。“如果說能夠協商測算出一個雙方（醫保和廠商）都能接受的價格，擴大前沿技術在臨床的應用，促進產業發展，同時醫生和患者也無需擔心產品和服務的質量下滑，這就是一個多贏的選擇。”

可以看到，最新出臺的人工關節集采配套政策文件中的表述，與此前征求意見便函有所不同，雖然不再允許關節手術機器人單獨立項，似乎是在定價過程中做出了一定“讓步”。

一是，雖然都是在傳統手術價格的基礎上按比例加成，但后出臺的配套文件未將工具耗材打包其中，或可由市場自由競爭定價，廠商單獨收費。

二是，具體加收比例沒有明確規定，給地方負責部門定價留出了自主空間。

三是，明確提出要“落實結余留用政策并統籌醫療服務價格調整”——人工關節置換手術項目價格明顯低于全國中位價格和周邊省份的地區，可專項調整相關項目價格。

另一位行業公司高管表示，“政策目前更多是方向性的、定性的，具體如何定量的去理解政策，還說不好。不過，提高醫生手術服務費用很有可能。國家政策的目標，我個人認為不是減少醫療衛生投入，而是要改變支付結構，更多傾向醫生的服務。”

去年8月，國家醫保局等八部門聯合發布《深化醫療服務價格改革試點方案》，強調“動態調整”“技術勞務與物耗分開”“調動醫務人員積極性”，通過3-5年的試點，探索形成可復制可推廣的醫療服務價格改革經驗。

一周前，一位接近國家醫保局的人士也曾向《財健道》透露，“局里按照加成收費法出臺骨科機器人定價規則，或許是考慮到傳統手術有價格上調的空間。”

姜峰等多位采訪者也向記者證實，今年，遼寧省、北京市等多地醫保部門均有相關調整計劃。“遼寧省之前的定價已經沿用多年，若進展順利則4-5月便將落地。”

更有企業人士多方“打聽”后粗略估計，各地逐步調整后，傳統人工關節置換手術價格平均有望接近5000元左右，而對于關節機器人手術，“開機費”+工具耗材費用，合計將在10000元以上。

過去10年，上至國務院，中到科技部、工信部等部委，下到北京市醫保局等等各部委層面，先后有至少15項重要政策提及“手術機器人發展應用”。

在政策鼓勵和資本助力下，據不完全統計，近3年內，預計有18款手術機器人將陸續在國內獲批上市。

而這一市場究竟有幾分泡沫，小眾還是大眾，最終還是取決產品的臨床價值，取決于技術進步程度。

一位所在機構投資了多家手術機器人企業的一級市場分析師談到，“當下只是手術機器人的第一波浪潮，不乏許多跟風企業，技術都是速成的技術。未來誰能把整個結構、材料簡化優化下來，做到二級醫院能接受的價格，才算是行業的龍頭顛覆者。”

（作者系《財經》研究員）

制圖 | 劉正