文｜動脈網

當下，正值醫保結果出爐期，行業里充斥的也大多是“獲批”喜訊。比如剛剛單挑“藥王”成功的卡度尼利單抗和我國首個獲批上市的第三代BCR-ABL抑制劑奧雷巴替尼等多款重磅藥，均被納入此次醫保支付范圍。據官方數據統計，今年共有91款新藥納入醫保，平均降價幅度為63%。

但這只是其中一面，相較于前兩年目錄外藥品專家評審通過率分別在70%和60%左右，今年“國談”專家審評通過率只有41.3%，這意味著大量藥物被攔在了醫保門外。而在這之中，當屬CAR-T領域最“慘”，提交申請的四款產品阿基侖賽、瑞基奧侖賽、納基奧侖賽、澤沃基奧侖賽均未能進入醫保，甚至在形式審查階段就已全部出局，連談判桌都沒坐上。

這還不是最尷尬的，據悉，今年已是CAR-T療法連續第四次沖刺醫保失敗。以復星凱特的阿基侖賽注射液為例，作為我國首個獲批上市的CAR-T療法，從2021年初次申報開始，已連續四年止步于專家評審。而這種情況未來可能還將延續，據多位專業人士推測，CAR-T療法進醫保至少還需要3-5年，甚至是更長的時間。

于是，兩個關鍵性疑問開始在行業里愈發響亮：一是CAR-T為何要擠破頭進入醫保？二是其為何一直被擋在門外，甚至連周旋的資格都沒有？答案往往就藏在細微之處。

冷板凳，一坐就是四年

事實上，在四款CAR-T產品今年提交醫保申請的那一刻，行業里就已經預判了其失敗的結果。這是因為在“五十萬不談，三十萬不進”的國談隱形門檻之下，動輒百萬級的CAR-T實在是與“標準”相距甚遠。

圖1.國內已獲批6款CAR-T產品情況及售價

據動脈網觀察，目前我國已獲批的6款CAR-T療法中，最便宜的是合源生物旗下的納基奧侖賽注射液99.9萬元/針，最貴的是藥明巨諾的瑞基奧侖賽注射液129萬元/針，傳奇生物的西達基奧侖賽注射液今年8月獲批，雖然目前還尚未公布價格，但根據其在美國的定價46.5萬美元/針，預估其國內定價不會低于120萬元/針，這遠遠超過了醫保的支付閾值。

圖2.2023年全國基本醫保基金收支情況（單位：億元，圖源中國醫療保險）

再加上當前醫保基金壓力較大，諸如此類的“天價藥”自然要排除在外。根據國家醫保局發布的《2023年醫療保障事業發展統計快報》顯示，2023年我國醫保基金總體收入和支出分別增加了7.9%和14.4%，支出增速遠大于收入增速。這意味著，醫保基金未來將面臨巨大挑戰，當前只能是“好鋼用在刀刃上”，像CAR-T療法這類高價藥不得不先讓路。

不過，“錢”并不是唯一原因，CAR-T難進醫保還體現在其臨床的局限性上。據悉，目前國內獲批的CAR-T療法主要是針對復發或難治性血液腫瘤患者，而根據公開數據，血液腫瘤占全球惡性腫瘤發病群體的比例僅為10%，并且在這10%中也并非都適用CAR-T，所以其市場需求極為有限。

這在實際臨床場景中也得到了驗證。以阿基侖賽為例，作為國內首個獲批上市的CAR-T，在全面引人商保的前提下，上市4年也只覆蓋了700多位患者；而晚3個月上市的瑞基奧侖賽則更低，截至2023年總銷售額3.51億元，按其129萬元每針計算，用過的患者不到300人。這顯然與醫保“保基本”的特性不相契合。

那么，為什么CAR-T這么貴，市場覆蓋率又為何這么低呢？這都得從它的“個性化”上來說。

據悉，目前已獲批上市的CAR-T均為自體CAR-T，自體CAR-T需要采集每一位患者體內的T細胞，因此每個患者都需要一條單獨的生產線，制備完成后的產品也僅限于患者自身使用。而當采集的患者T細胞運達產品制備基地后，需要經過600多道工藝、20多位專業的制備工程師才能完成生產，并且還要通過嚴格的質控及質檢步驟。而在這個繁瑣的制備過程中，還涉及到較貴的進口載體等材料，因此其成本非常高昂。根據國外研究顯示，每劑次CAR-T的生產材料成本約在4.3萬美元（約合人民幣31萬元）。

對此，某資深人士談道，“由于CAR-T細胞藥物的特殊性，目前的臨床制備技術無法脫離‘個體化’，而產品本身的生產成本也無法通過治療更多患者攤薄，再加之國內環境尚不足以支撐分段生產，制備成本當然也就居高不下。所以從現階段來說，企業還很難承受像其他藥物一樣那么大幅度的降價，這也就使其在醫保談判中失去了先機。”

四種“解法”：商保、國產、出海和通用型CAR-T

雖然從當前來看，CAR-T進醫保有一定難度，但醫保作為國內藥品的最大支付端，一直是CAR-T療法希望依靠的大樹。

圖3.2021-2023年國內CAR-T整體銷售情況及增速（數據來源：藥智數據）

這得從兩方面來看，一方面是營收壓力需要通過醫保來緩解。以藥明巨諾為例，其目前只有瑞基奧侖賽注射液這一款上市產品，2021年至2024年上半年收入分別為3079.70萬元、1.46億元、1.74億元和8681.50萬元，營收增速明顯放緩。另一方面則是因為入醫保不僅能解決支付問題，同時還可以解決入院、市場教育以及產品推廣問題，而這都可以為企業節約大量成本，反過來也會促使CAR-T打開一部分降價空間，可謂雙贏。

只不過，當醫保渠道收緊，眼前的這些現階段都很難兌現。那么，還有無其他破局之道呢？

通過整合分析，動脈網總結了四條可行路徑，其中第一條就是探索多元化支付機制。據悉，在新一輪醫保談判結果公布之前，國家醫保局通過發文、發布會等方式向外界傳遞出一個重要信息，即醫保將采取措施推動商業保險公司發展，健全“1+3+N”的多層次醫療保障體系。按照醫保部門所說，這些助力商保措施包括用醫保數據賦能商業保險公司，醫保基金與商業保險同步結算等。這意味著從頂層設計的角度，已經在推動商業健康險的落地了。

事實上，在醫保無法為CAR-T“買單”的大背景下，全力滲透商保早已成為行業共識。據不完全統計，阿基侖賽已被納入100個省市的城市惠民保，備案的治療中心已達150家；納基奧侖賽已被納入河北省惠民保，可實現80%的支付報銷范疇；瑞基奧侖賽則已被列入75個地方政府的補充醫療保險計劃；而此次唯一未向醫保提交申請的伊基奧侖賽，也在同期選擇進入了2025年“江蘇醫惠保1號”。

而在這個基礎上，為進一步擴大市場覆蓋率，CAR-T還在探索按療效付費、分段付費的支付邏輯。今年年初，復星凱瑞就打響了CAR-T療法按療效付費“第一槍”，按照計劃，符合條件的患者在使用阿基侖賽治療后，若未能達到完全緩解（CR），原本120萬一針的CAR-T治療將獲得最高60萬元人民幣的返還。效果也立竿見影，在推出近9個月的時間里，使用患者數量比去年大幅度增加，接近200位患者入組該項目。

第二條路則是推動全鏈條國產化。今年3月，《自然》期刊一篇文章披露，印度一家企業ImmunoACT利用本土化低廉的生產優勢，大大降低了CAR-T原材料、設備和人工三方面成本，最終實現了CAR-T單次治療費用僅20-30萬元。

圖4.印度NexCAR19療效數據（數據來源：ImmunoACT官網）

這無疑為國產CAR-T提供了思路。據業內人士講述，目前CAR-T產品在生產環節已逐步國產化，6款獲批CAR-T產品中，國產比例超過一半，而隨著這一趨勢逐步演變，后續CAR-T產品生產成本將有望下調。不過，他也強調，CAR-T產品無論是工藝還是物料變化，都需要經過嚴格審批，因此國產化并不能立馬見效，而是一個漫長的過程，并且要實現全產業鏈國產化，才能真正大幅壓縮生產成本，從而為低定價讓出空間。

第三條路是出海。2023年12月，阿斯利康以12億美元買下亙喜生物，這是我國醫藥企業首次被MNC完全收購。亙喜生物來頭并不小，其拳頭產品CD19/BCMA雙靶點CAR-T療法GC012F將CAR-T技術延伸至自免領域，并取得了不俗的臨床療效，但由于遲遲沒有商業化，因此在美股較為低迷，市值一度大跌91%。而在這種情況下，被收購無疑是一個不錯的選擇，依托阿斯利康的海外渠道和資源，其產品或將很快推向市場，而亙喜生物也將借此實現“扭虧為盈”。

圖5.FDA批準的6款CAR-T 2023年營收及增速（數據來源：智通財經）

同樣是在CAR-T領域，傳奇生物近期也被傳收到MNC天價并購邀約，而其重磅產品西達基奧侖賽剛好就是成功的出海案例。2017年年底，傳奇生物與強生達成合作，共同開發并銷售西達基奧侖賽注射液，2022年該產品在美上市，上市第一年銷售1.33億美元，2023年銷售額飆升至5億美元，同比增長276%。值得一提的是，西達基奧侖賽海外銷售權益雙方對半平分，這意味著傳奇生物將因此獲得豐厚收入。而在當前出海熱潮下，更多CAR-T企業或將涌入潮流之中，并借此打開變現渠道。

最后一條路則是在技術上進行迭代，即專注通用型CAR-T療法。前文提到，目前全球已上市的CAR-T產品均為自體CAR-T，因為其極具“個性化”，所以生產成本極高，并且其長期局限于血液瘤適應癥，市場可及性非常小。

通用型CAR-T則有可能改變這一局面，因為其最大的優勢就在于能做到“現貨供應”，單次生產可治療100多名患者，這將極大削減生產成本。據第三方數據統計，通用型CAR-T憑借規模化生產優勢，預計可將耗材總成本從6萬美元降至2000美元，將QC費用從3萬美元降至1000美元，從而將生產成本從定制自體CAR-T療法的近10萬美元降低至4460美元。

不過，通用型CAR-T目前也面臨著不同程度的研發挑戰，比如移植物抗宿主病、宿主抗移植物反應以及療效持久時間等。即便如此，對于正處于商業化困境的CAR-T來說，這也是一個極為可行的選擇，當前不少企業已經在為此發力。

事實上，以上提到的四種路徑都有利有弊，究竟要如何選擇才能使其利益最大化，還是要根據自身產品情況以及行業變化來綜合考量。但有一點可以確定的是，在醫保渠道遇阻，以及資本寒冬的當下，CAR-T的商業化已經迫在眉睫。

同“路”但不同命

今年是醫保談判的第7年，在過去7年間，醫保累計新增835個藥品，共為患者減負超8800億元。而在這一進程之中，醫保對于創新藥的支持力度持續增大，4年時間里醫保基金對創新藥支出增長大約15倍，且占總支出的比例也在顯著提升。

事實上，當前普遍面臨生存壓力的創新藥對醫保也有較強的依賴。對此，某資深人士向動脈網表示，“從某種程度來說，能不能進入醫保可能決定了一家本土創新藥企的生存。這是因為談進了，通常放量明顯，商業化也能順利開展，有了收入也能更好反哺到研發；而如果進不去，通常就意味著失去了進醫院的機會，放量和商業化便無從談起。”

但同時也要意識到，創新藥當前要進入醫保并不容易。這是因為醫保在過去更多的是為仿制藥服務，雖然近幾年隨著創新藥崛起，醫保逐漸放大了準入閘口，納入了不少創新藥，但其核心仍然是“保基本”，再加上當前醫保基金吃緊，對于創新藥的托舉自然會愈發吃力。

于是，像CAR-T療法這類天價創新藥，雖然其代表了某一領域的尖端技術，同時也在臨床上證明了其療效，但仍然避免不了被擋在醫保門外。不過，也有特例。據悉，在過去7年醫保進程中，先后有近30種“天價藥”順利擠進國家醫保目錄。

在這之中，讓人印象最為深刻的當屬諾西那生納注射液，其在2021年進入醫保，當時市場定價超過70萬一針；而在同一年，用于治療法布雷病的特效藥瑞普佳也順利進入醫保，該疾病每年需花費近150萬元。今年同樣有典型案例，比如拉羅替尼，作為全球首個不分腫瘤來源用于初始治療的靶向藥，其在美國的定價高達32800美元/月，一年藥費超過260萬元；另外還有瑞普替尼，作為新一代抗癌藥，其月費也高達26萬元。

圖6.部分“天價藥”進入醫保之后降價情況（數據來源：公開資料）

事實上，其能夠進入醫保，很重要的一點就是其采取了積極的降價策略。以拉羅替尼為例，其進入醫保后的中標價格為31500元（膠囊）和5625元至11250元（溶液） ，降幅比例超過70%。所以，對于CAR-T療法來說，想要捅破醫保這層窗戶紙，通過技術迭代和生產方法升級來實現降價永遠是第一選擇。

當然，這注定是一場持續的技術挑戰。