隨著保險產業的不斷發展，保險欺詐案件呈現出團伙化、職業化、跨地區跨機構的特點，給保險行業風險管理和消費者權益保護帶來了日益嚴峻的挑戰。

其中在健康意外險領域，部分犯罪分子利用各保險公司信息對接不暢及醫療管理體系不完善等各種漏洞，通過夸大虛構傷情、住院掛床等手段騙取理賠金，此類保險詐騙行為嚴重擾亂保險市場秩序，損害廣大消費者的合法權益。

近日，眾安保險配合上海黃浦警方，成功偵破涉健康意外險種的保險詐騙系列案件。在警方傾力深度經營、大數據情報研判和精心部署下，日前開展跨多省市的集中收網行動，共抓獲犯罪嫌疑人10余名，涉及多家保司保險理賠款500余萬元。

此次行動成功實現了對投保人、被保險人以及開具虛假醫療證明的外省市私人診所工作人員的全鏈條全覆蓋打擊，是業內少有的、覆蓋詐騙全鏈條的保險反詐案例。該案的成功偵辦，對于推動保險行業健康意外險種的反欺詐專項打擊具有重要參考價值和行業示范效應。

初現端倪，眾安專項工作組走訪多省

眾安保險始終走在保險反詐前線。眾安保險作為國內首家互聯網保險公司，充分發揮科技與保險融合優勢，利用大數據、人工智能等前沿科技深入分析意健險類案件的風險標簽，提煉欺詐行為特征，進而構建風險數據模型，并運用超大規模圖譜算法，對風險團伙中的關鍵成員進行持續監控。實現了反欺詐措施在保險業務全流程的深入應用。

2023年9月份以來，眾安保險內部業務、數據、風控和反欺詐部門在日常業務巡查中發現，涉及意健險部分業務的理賠數據有異常表現，但由于涉嫌欺詐線索十分分散、騙保行為非常隱蔽、特別是缺乏關鍵證據和指向性信息，成案基礎薄弱，距離對接司法機關的初始條件還差距很遠。且此類騙保案件在國內可參考案例很少，導致后續推動工作一時進展緩慢。

面對這種情況，眾安保險高度重視，加大投入，組成專門工作組，先后深入案件線索涉及地和國內有過打擊案例的內蒙古赤峰、通遼、山東青島等地，實地調查走訪；同時，直接對接辦案地公安經偵部門，面對面請教和了解工作難點及取證要求等，為后續推進確定方向。

警保聯合，深入剖析涉詐線索

經過智能風控與實地調查走訪，眾安保險識破了更多犯罪人員的隱蔽手段。比如：以”工具人“的方式，利用不相關人員身份投保、理賠，從而隱藏真實騙保人員身份；刻意控制一年僅理賠1-2次，模仿正常理賠用戶行為；刻意分散理賠人員地域聚集度，從而降低被智能風控識別的風險等等。

在掌握重要證據后，眾安保險及時向轄區公安機關匯報，在黃浦警方的大力支持和專業指導下，運用公司自身風控盾等大數據風控工具、中銀保信第三方數據支持和行業信息共享機制，對涉詐線索進一步深入剖析，分析摸排騙保行為特征及疑似欺詐團伙的組織架構、指向人員等，為推動刑事打擊盡力做好準備工作。

經查，犯罪嫌疑人”李某“等人曾是保險從業人員，團隊熟知各類保險的賠付流程以及保險公司反欺詐策略，基于此，對外招攬“工具人”，在多家保險公司同時購買意外醫療保險。而后制造或偽造意外事故，勾結私人診所從業人員開具虛假就診及住院證明，將擦傷等無需住院的外傷冒充為需要住院治療的傷情，據此申請理賠，騙取保險公司相應理賠款。

天網恢恢，警保聯合下，此次警方共抓獲犯罪嫌疑人10余名，打擊力度覆蓋保險詐騙全鏈條，涉及多家保司保險理賠款500余萬元。

嚴陣以待，眾安保險反詐三重防線

保險反欺詐之路永遠任重道遠，但眾安始終高筑反詐防線。

在行業監管部門和轄區公安機關的關心指導下，首先，眾安將繼續高度重視并不斷強化反欺詐工作，發揮互聯網保險數字科技優勢，不斷提升對新型欺詐手段的識別及處置能力；其次，眾安始終不斷加強和中銀保信、行業協會和同行業的合作與交流，共享反詐信息、手段與成功案例，共同構建反欺詐防線，維護市場秩序和消費者權益；第三，眾安還通過多種渠道做好保險欺詐知識宣傳普及，提高公眾對保險欺詐行為的認知和防范意識，維護保險市場的健康發展。

在做好防范工作的同時，眾安保險始終堅持在反欺詐工作上靠前站位、主動作為、嚴正以待，認真對待每一個可能的詐騙線索并追究到底，堅決打擊詐騙分子，保護消費者權益不受侵犯。