文｜MedTrend醫趨勢
9月27日，國家醫保局、衛健委、藥監局三部門聯合發布《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》（以下簡稱《意見》），國家醫保局于北京組織召開新聞發布會，衛健委、藥監局等相關領導出席并答記者問。
今年以來，欺詐騙保審查工作持續形成高壓態勢。4月，國家醫保局攜手財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局共同發布《2024年醫療保障基金飛行檢查工作方案》，相繼開展了一系列多部門、多條線的“穿透式”檢查。
不過，盡管醫?；鸨O管力度不斷加大，但定點醫藥機構違法違規使用醫?；鹦袨橐廊粚也閷曳?、屢禁不止。今年以來，國家飛檢檢查定點醫藥機構500家，查出涉嫌違規金額22.1億元。近期熱議的無錫虹橋醫院騙保事件也從側面體現騙保行為依然猖獗。
國家醫保局有關負責人表示，傳統監管模式只能處罰醫藥機構、無法“監管到人”“處罰到人”是重要原因。這種傳統監管模式既讓少部分違法違規人員有恃無恐，對遵規守法者也不公平。
因此，本次《意見》的發布一個最值得關注的變化是：醫保監管對象將從機構向相關人員延伸。具體方法為——醫保部門將為定點醫藥機構相關人員建立“一人一檔”醫保誠信檔案，全面記錄遵守醫保相關法律法規情況，并進行違規行為“駕照式記分”，每年限額12分。
未來，所有相關人員都將擁有自己的醫保誠信檔案，并與衛健、藥監部門互通，伴隨其整個職業生涯。
01、事關兩類人，有地方與職稱晉升掛鉤
管理對象方面，主要包括定點醫藥機構涉及醫療保障基金使用的相關人員，《意見》明確為兩類：
一是定點醫療機構為參保人提供使用基金結算的醫療類、藥學類、護理類、技術類等衛生專業技術人員，以及定點醫療機構負責醫療費用和醫保結算審核的相關工作人員；
二是定點零售藥店為參保人提供使用基金結算的醫藥服務的主要負責人（即藥品經營許可證上的主要負責人）。
國家醫保局有關負責人表示，近年來，天津、河北、上海、安徽、海南等地省級醫保部門在醫保支付資格管理方面進行了積極探索和實踐，形成了一定的管理經驗。部分定點醫療機構將醫師記分管理與績效考核、職稱晉升、評先評優掛鉤，有效促進了規范診療和行業自律，減少了違法違規行為的發生。
02、年內被扣12分，將終止醫保支付資格
在醫保部門監管工作中，如果發現相關人員違法違規行為，將按照問題的嚴重程度分為四個記分檔次：相對較輕的記1~3分，重一點的記4~6分，更嚴重的記7~9分，最嚴重的欺詐騙保等行為記10~12分。
- 一個自然年度內記分達到9分的，將暫停其醫保支付資格1~6個月，暫停期內提供服務發生的醫保費用不予結算（急救、搶救除外）。
- 一個自然年度內記分達到12分的，將終止醫保支付資格，終止期內所提供服務發生的醫保費用將不予結算。其中，累計記滿12分的，終止之日起1年內不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內不得再次登記備案。
不同扣分分段存在多種情況，比如在執行藥品耗材集中帶量采購政策中，公立醫療機構相關人員無正當理由超過規定要求使用高價非中選產品，并被醫保部門通報的，記1—3分；被行業主管部門注銷注冊、吊銷或撤銷衛生專業技術資格證書或執業證書的，每次記10—12分。
新聞發布會上，醫保局相關負責人表示，無錫虹橋醫院事件屬于最嚴重的欺詐騙保行為，將記10-12分，不排除一次性記滿12分的可能性?！兑庖姟访鞔_，多點執業的醫師在各執業點記分應累積計算。記分在一個自然年度內累加計算，下一個自然年度自動清零。
03、違規記錄將“伴隨終生”
據悉，醫保部門將為定點醫藥機構相關人員建立“一人一檔”醫保誠信檔案。
- 每個人都將獲得像身份證一樣的終身唯一身份代碼，不隨戶籍地址、居住地址而變化。
- 每個人也將擁有自己的醫保誠信檔案，全面記錄其記分情況以及其他遵守醫保相關法律法規的情況，伴隨其整個職業生涯。
“在過往的監管工作中，由于只能處理到機構，不能處理到個人，降低了違法違規成本，在一些欺詐騙保的案件中，有些人沒有被監控，稍微改頭換面就重操舊業。如今，醫保支付資格管理制度真正實現監管到人，將極大提高醫?；鸨O管工作的精準性和震懾力。”醫保局相關負責人說。
與此同時，記分處理不僅全國聯網聯動，還將與衛健委、藥監局互聯互通。國家醫保局有關負責人表示，一旦在一家定點醫藥機構被暫停或終止醫保支付資格，在其他定點醫藥機構也將被采取相應措施。在一個區域被記分處理的，信息會在全國共享，實現跨機構、跨區域聯動。
“將醫保支付資格管理制度作為加強醫保、醫療、醫藥的三醫聯動和協同治理的重要抓手。醫保部門將把記分和暫停、終止人員有關情況通報衛健部門和藥監部門，由其按照職責對相關人員加強管理，共同形成監管合力?！薄兑庖姟返陌l布，是醫?；鸨O管長效機制建設的一項標志性成果。
對于所有相關從業人員來說，今后在“違規獲利與違規成本”的天平上，不得不重新思考這右邊一側的重重砝碼。未來，所有的“隱性”診療行為，都將逐漸暴露在陽光之下。