界面新聞記者 | 李科文
界面新聞編輯 | 謝欣
6月2日，國家醫保局微信公眾號公告，5月24日，國家醫保局基金監管司對一心堂藥業集團股份有限公司（下簡稱：一心堂）有關負責人進行了約談。
約談指出，醫保部門在基金監管工作中發現，一心堂旗下一些定點連鎖門店存在串換藥品、超量開藥、為暫停醫保結算的定點零售門店代為進行醫保結算、藥品購銷存記錄不匹配、處方藥銷售不規范等問題，造成醫保基金損失。
同日，在國家醫保局基金監管司回答記者提問中，一心堂回應，將按照約談要求，于6月底前，向國家醫保局基金監管司提交整改情況報告。
6月3日，一心堂董秘辦相關負責人回應稱，公司已經內部整改，此次約談是針對歷史上有過的問題。
截至2023年12月31日，一心堂及其全資子公司共擁有直營連鎖門店10255家，覆蓋10個省份及直轄市，云南省內門店數量占比52.63%，云南省以外區域門店數量占比47.37%。
隨著門診統籌政策落地，大部分地區實現普通門診報銷從無到有的轉變。越來越多符合條件的定點零售藥店納入門診保障范圍，服務群眾、便利群眾，但同時不少違法分子也將牟利的算盤打在了套取醫保基金。
一心堂便是被利益誘惑而走入歪路的其中一員，違反了《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》規定。特別是，其中，涉及的串換藥品、超量開藥和為暫停醫保結算的定點零售門店代為進行醫保結算等，可以說是典型的、費盡心機騙保的行為。
串換藥品，細化到零售藥店即：一是將非藥品串換為醫保藥品，使用醫保基金為保健品、食品、化妝品等“買單”；二是將非醫保藥品串換為醫保藥品；三是將低價藥串換為高價藥。
其中最有可能的方法便是通過中藥飲片串換。如假設，參保人購1000元保健品、食品等，藥店通過中藥飲片處方（甘草150g、麻黃150g、桂枝150g、杏仁150g）串換，不改變中藥單價串換；參保人購買500元保健品、食品等，藥店刷中藥飲片（鉤藤100g*5元/g），改變銷售單價串換。
而超量開藥具體在零售藥店端則表現為：一是通過買贈、免減等方式，向參保人推銷本人不需要或明顯超出本人用量需求的藥品。二是為代配藥人員（如醫藥公司銷售人員等）超量多開貴重藥品并進行醫保結算，為其低價轉賣、推銷藥品提供便利。三是誘導參保人年底使用職工醫保門診統籌基金進行集中購藥、沖頂消費。
此類方法更為隱秘與難以界定。界面新聞記者曾走訪多家上市連鎖藥店發現，均存在通過買贈、免減等方式，向參保人推銷本人不需要或明顯超出本人用量需求的藥品的行為。其中，最明顯的便是，單次消費夠滿一定金額，即可兌換洗衣液、紙巾、食用油等日用品。
特別是，誘導參保人年底使用職工醫保門診統籌基金進行集中購藥、沖頂消費，這更是藥店抓緊了部分參保人的怕自己吃虧的“心理賬戶”，這也違反了醫保個賬改革的“共濟”原則。
自2023年起，醫保賬戶改革在全國多個省份陸續推行。在此之前，如果參保人個人賬戶中的資金沒有用完，是可以在賬戶中累積的。改革推行后，超過一半沒有使用的資金不累計、不劃轉，最后進入了統籌賬戶。
部分參保人對此最直接的誤解便是，自己醫保內的錢被別人分走了。這就造成了部分參保人在門診統籌報銷額度沒有用完的情況下，要突擊式地在定點零售藥店使用完，而藥店趨于業績壓力和逐利性，也配合一起完成了對醫保基金的違法違規使用。
為暫停醫保結算的定點零售門店代為進行醫保結算，即向非醫保定點零售藥店或已經被暫停醫保結算的定點零售藥店出借醫保結算系統，代為進行醫保結算。
連鎖藥店依賴通過并購增加門店數量，以此來增收、擴大規模。一心堂的醫保定點門店獲批速度，或追趕不上其擴展規模。而醫保又是連鎖藥店最大的支付方。或為了業績增長，一心堂只能采取向非醫保定點零售藥店出借醫保結算系統，代為進行醫保結算。
據年報，截止2022年12月31日，一心堂共9206家直營連鎖門店，已取得各類“醫療保險定點零售藥店”資格的藥店達8454家，占公司門店總數的91.83%。其中，醫保刷卡銷售占總銷售的45.72%，較2021年同期增長1.92%。
但到了2023年，一心堂加快了擴展規模。據年報，截止2023年12月31日，一心堂新增門店1381家。較2022年多了372家。而在2023年，一心堂卻一反常態，未向公眾披露其取得各類“醫療保險定點零售藥店”資格的藥店的數量。
此外，這并非一心堂首次被曝違規使用醫保基金。2018年，央視《經濟半小時》欄目報道三亞市一心堂連鎖藥店出現醫保卡消費者購買非藥品，以及開具虛假名稱發票，涉嫌套取社保資金的情況。
隨后，一心堂發布公告承認，公司所屬海南一心堂門店存在違規讓顧客使用醫保卡，支付個人醫保允許支付范圍以外的商品價款的現象，公司所屬海南一心堂醫保支付管理上存在一定漏洞。
當時，一心堂海南子公司涉及不合規刷卡次數共9716次，涉及金額合計65.8萬元，主要是使用個人賬戶違規串項銷售日用品。
據年報，2023年，一心堂實現營收173.8億元，同比下降0.29%，實現凈利潤5.49億元，同比下降45.6%。