文|氨基觀察
在生命科學領域，技術的進步往往會催生史無前例的巨頭。這一點，經導管主動脈瓣置換術（TAVR）就是典型。
在人的一生中心臟大約要跳25億至30億次，對應的是心臟瓣膜全年無休的開合。一旦瓣膜受損，必然需要進行修補。
傳統方法是外科手術治療（SAVR）。需要在患者胸部開一個切口，進入心臟，在心臟搏動停止時，將異常的主動脈瓣替換為新的主動脈瓣。
雖然聽起來簡單，但SAVR畢竟是開胸手術，給患者帶來的創傷較大。尤其是對于一些年老體弱，或者合并其他疾病的患者來說，這種創傷難以承受。
也正因此，TAVR作為劃時代技術出現后，迅速推廣開來。2011年，FDA首次批準TAVR上市，如今全球市場規模已經極為龐大。
領頭羊美國愛德華公司，2023年在該領域收入達到38.79億美元，同比增長10.3%。后來者美敦力的業績也在繼續攀升。
回顧過去十年，TAVR也成為了一個內卷的存在。愛德華開創先河，美敦力奮起直追，雅培也在加速布局。但這些巨頭的涌入，并沒有造成這一市場規模的逼仄。
根據Frost&Sullivan數據，全球TAVR市場規模預計到2030年將達到158.9億美元。
這并不奇怪。一方面，TAVR作為“新興產業”，存在滲透率持續提升的過程；另一方面，巨頭們的競賽并非同質化競爭，而是不斷進行技術升級，擴大患者群體規模。
可以說，TAVR的市場規模增長，是愛德華、美敦力等巨頭“卷技術”帶來的結果。而這，也是內卷該有的樣子。
/ 01 / 愛德華的持續進擊
說到TAVR領域，就離不開美國愛德華公司。
這位名義上的TAVR鼻祖，在2011年拿下了TAVR的FDA第一證。由此，愛德華開啟了市值的飆升之路。
以2012年為起點，愛德華股價至今最高漲幅超過10倍，市值一度逼近800億美金；如今股價雖有所下跌，但市值仍然達到510億美金。
這背后，離不開愛德華的自我革命。
成立于1958年的愛德華，主攻人工心臟瓣膜。從1960年的第一個機械瓣，到1965年的第一個生物瓣（豬主動脈瓣），再到之后的牛心包瓣，愛德華持續領跑外科人工心臟瓣膜市場。
不過，在外科人工心臟瓣膜業務如日中天之際，愛德華并沒有自我滿足，而是以自我革命的方式，收購了以色列公司PVT，正式進入TAVR領域。
也正是在愛德華的帶領下，PARTNER系列研究面世，開啟了迎戰SAVR的先河，并率先打破治療僵局。
2007年，愛德華的首款TAVR產品Sapien獲得CE認證，并在2011年獲FDA批準在美國上市，由此開始傳奇故事。
當然，從打破僵局到如今依然鼎盛之極，十余年的增長不只有自我革命的故事，更是巨頭持續進擊的過程。
TAVR產品上市之初，只獲批了不可手術或手術高?；颊叩倪m應癥。但在后續十年間，PARTNER系列研究陸續證實了TAVR針對無法手術、手術高危、中危和低?；颊叩膬炐?，奠定了TAVR治療重度AS（重度主動脈狹窄）的地位。
2017年ACC/AHA的指南，將TAVR推薦的適應癥拓展至手術中風險患者。2019年，FDA批準愛德華Sapien 3的適應癥拓展至手術低風險的患者。
也正是得益于此，TAVR適應癥群體得到極大拓展，也由此支撐了TAVR巨頭的股價飆升邏輯。
/ 02 / 美敦力的步步緊逼
TAVR這一百億美金市場的發展，不只有領跑者一家獨大的故事，還有后來者步步緊逼的劇情。這個后來者，就是美敦力。
在愛德華持續向前的同時，美敦力也不甘示弱，其于2009年收購主動脈瓣膜獨角獸CoreValve，彼時CoreValve全球植入量已達2600多例。
這背后，既是一個內卷的故事，又是一個關于技術競賽的故事。美敦力收購的CoreValve，在產品設計理念上和愛德華有本質差別。
愛德華的TAVR產品為球擴瓣，釋放時球擴式瓣膜隨球囊的擴張而被撐開在瓣環平面；
而CoreValve的產品為自膨式，釋放時自膨式瓣膜隨輸送鞘管的回撤自行膨脹展開，工作區域位于原有瓣環之上。
產品的差異，自然會帶來治療層面的區別。相較而言，CoreValve的產品具有兩大明確的優勢：
1）其通過采用環上瓣設計，盡可能保留有效瓣口面積，優化瓣口血流動力學特性，減少瓣膜擴張對左室流出道的損傷；
2）通過可回收系統實現回收或再定位，提高容錯率。
當然，一切的前提是建立在扎實的臨床數據之上。
收購之后，美敦力通過CoreValve、NOTION、SURTAVI及Evolut low risk系列臨床研究，證明了其Evolut系列產品相對SAVR的非劣性或優效性臨床結局。
美敦力花了10年時間，直至2019年與愛德華齊頭并進，將TAVR適應癥拓展到了手術低危人群。
/ 03 / 共同塑造的歷史進程
回顧過去10年，全球TAVR市場的規模擴大，可以說是愛德華和美敦力共同塑造的歷史進程。愛德華和美敦力為了臨床試驗的成功及產品獲批，都經歷了TAVR產品的持續迭代。
愛德華從未停止對TAVR產品的研發和更新迭代，目前的主力產品是第三代TAVR Sapien3。
從臨床數據看，新一代的產品在死亡率、瓣周漏、起搏器植入率等安全性、有效性指標中均有更好的表現。
隨著愛德華SAPIEN產品不斷迭代，醫生手術水平持續提升，患者預后在不斷提升。從最初代產品到SAPIEN3，接受TAVR的手術患者30天全因死亡率已從最早的6.3%降至1.1%（經股入路）。
目前，愛德華正在研發第四代TAVR產品，目標得到best in class的安全性、有效性結果，并進一步增加手術時的控制度和釋放位置的準確性，并減少手術前的準備時間。
美敦力也是如此。其迭代產品和系列研究一直在加速推進之中，相繼推出了Evolut R、Evolut PRO、Evolut PRO+等治療方案。
美敦力Evolut PRO于2021年12月獲NMPA批在中國上市，其最新產品Evolut FX于2021年8月獲得美國FDA批準。作為最新一代產品，尺寸全覆蓋，內置黃金標記，導管尖端重新設計使血管入路更加順暢。
某種程度上，TAVR市場的繁榮皆因巨頭對于技術迭代的執著。而風險也在于此。
在愛德華的財報中，一直存在的風險因素，便是技術迭代。可以說，為了在這一巨大市場生存，不管是愛德華還是美敦力，都使出了渾身解數。這加速了TAVR技術的不斷成熟。最新一代TAVR相比最初的TAVR，在術后死亡率及各種植入后并發癥層面，都有了極大的改善。
也正因此，不管是患者還是醫生，對于TAVR的接受度才會更高。最終，造就了TAVR市場的繁榮。
/ 04 / 總結
過去幾年，國內高端醫療器械領域的火爆邏輯，是國產替代。在海外，相關賽道已經非常成熟，而在國內仍由海外巨頭主導。
成熟的商業模式，加上“逆向工程”思維，國內企業的脫穎而出似乎不是難事。但從國內TAVR先驅們的股價表現來看，只有“逆向工程”思維遠遠不夠。
參考海外巨頭們的崛起，如何通過技術創新、迭代，做到“普惠”到更多病人的瓣膜產品，才是最為關鍵的。