由上海報業集團 | 界面新聞主辦的2023【大健康常春論壇】于11月16日在北京柏悅酒店圓滿落幕。此次論壇共有有4場主旨演講及2場圓桌對話，邀請到諸多生物醫藥領域的專家學者及領軍企業的代表出席，圍繞AI浪潮下醫療行業的生產力重塑、消費級醫療對商業機會的識別與把握等主題展開深度討論。宏觀經濟正緩慢復蘇，當此關鍵時刻，我們更需要靜下心來認真聽一聽他人的洞見。論壇現場，上海創奇健康發展研究院創始人、執行理事長蔡江南先生發表了《醫健行業變革時代的創新和價值》。
以下是演講文字實錄：
感謝界面新聞的邀請，有機會在此與大家進行交流。郭總編提到了2003年的SARS，我那時正好在美國，SARS促使我于2006年回國加入了復旦大學。雖然我沒有親身經歷SARS，但完整經歷了過去三年的中國疫情。上海的朋友們感觸頗深，這可能是全國最糟糕的抗疫經歷，也是我有生之年第一次經歷。公共衛生和傳染病對人類的危害遠超一場世界大戰，健康衛生是關系到國家安全的重要話題。
我將闡述兩個問題：一是面臨的主要挑戰，二是如何應對這些挑戰。這些挑戰可以歸納為供給方面與需求方面兩點。在供給方面，主要是關注醫療服務提供方特別是公立醫院所面臨的問題；在需求方面，要關注的是支付者，即誰來買單，誰來付費，以及社會政府醫保方面帶來的問題。關于供給方面，我國的醫療體系存在多年難以改變的問題。目前，我國醫療體系呈現倒金字塔狀態，分為三級、二級和一級醫院。我國有近3萬家醫院，其中三級醫院數量并不多，大約2000多家。然而，三級醫院卻占據了醫療服務市場份額的很大一部分，三級醫院門診市場份額占57%，三級醫院住院市場份額占56%。也就是說，三級醫院雖然數量不多，卻占據了醫療服務市場份額近60%。此外，自2009年開始，三級醫院的門診和住院增長比例遠遠超過了二級和一級醫院，這些現狀與我國政府提出的加強基層醫療衛生建設的政策背道而馳。盡管政府投入資金建設社區醫院并增加設備，但新一輪基層醫改并未取得預期效果，相反，三級醫院的虹吸效應越來越強，疫情期間也出現了類似情況，例如武漢疫情大爆發開始時，三級醫院遭遇資源擠兌和人交叉感染的問題。
再來探討為什么我國始終難以解決基層醫療資源不足的問題，為什么病人總是傾向于前往三級醫院。在全球范圍內，我們選取了醫生數量最多的十個國家，對比每萬人口醫生的數量，我國的數據位于中間位置，雖然比上不足，但比下有余。值得注意的是，我國擁有400多萬醫生，其中本科及以上醫生占比達到58%，而大專、中專、高中及以下教育水平的醫生則占據了100多萬。這些醫生大部分聚集在三級醫院，而基層醫療單位則難以吸引高質量的醫生。這正是我國醫療體系中三級醫院越來越強大而基層醫療單位缺乏吸引力的根本原因。與印度相比，印度所有醫生都具備本科以上的學歷，與美國相比，美國所有醫生則是研究生學歷。
我們觀察到一種悖論，一方面是缺乏受過良好教育的醫生，另一方面是自改革開放1978年以來，前四個十年和最近幾年的數據表明，醫學院畢業生總數與同期醫生增長人數之比存在巨大差異。在第一個十年，每增加一個畢業生，醫生總數就增加2人，這表明新增醫生中，本科以下教育背景的占了相當比例，因此在這個時期，醫療行業的供給遠遠不能滿足需求。第二個十年，這個比例逐漸接近，而到了第三個十年，畢業生的數量遠遠超過了新增加的醫生數量，這是由于我國大學和醫學院擴招所導致的。最近的情況是，臨床專業的畢業生中有相當一部分沒有成為臨床醫生，而是轉行了。從前面的數據可以看出，中國實際上是臨床醫生的短缺國家。然而，另一方面，許多學了臨床醫學的學生卻放棄了從事臨床醫生這個職業。這種人才短缺的現象同時伴隨著人才資源的浪費。我們大家應該都清楚畢業生不去做醫生的原因。
醫療服務體系供方存在兩個主要問題。一是醫院問題，二是醫生問題。要解決這些問題，需要進行兩個重要的改革：一是醫療服務價格定價，長期以來，政府的行政定價嚴重壓低了醫療服務價格，使其遠遠低于醫療服務的成本，導致醫療服務人員陽光收入不足，這種情況需要改變；二是醫療服務市場所有制結構，目前，公立醫院占據了醫療服務市場80%的份額，但公立醫院的體制很難使醫生、醫務人員的收入達到市場化的水平。因此，國家未來改革的方向是考慮是否保留如此龐大的公立醫院體系。尤其是今年疫情之后，公立醫院的運營變得非常困難，政府的財政支持力度逐漸下降，在這種情況下，需要認真考慮公立醫院要實現陽光化運營是否能夠實現。
醫保資金應如何支付？整理2021年的醫保數據發現，醫保資金存在三個方面的結構性問題。
第一個問題是關于醫保資金比例問題。目前，醫保資金分為兩大計劃，即城市職工醫保和城鄉居民醫保。從人口角度來看，職工醫保涵蓋了約四分之一的人口，而城鄉居民醫保覆蓋了約四分之三的人口，人口比例為1：3。然而，從人均籌資水平來看，城市職工人均籌資額高達5000多元，而居民醫保人均籌資額僅為1000元左右，資金比例為5：1。這種結構問題引發因病致貧、因病返貧的現象。城鄉居民醫保的籌資水平較低，若要逐步提升至接近城市職工醫保的水平，誰來承擔這筆費用？在城鄉居民醫保中，約四分之三的資金來源于財政，而四分之一來自個人出資。財政能否支持居民醫保逐漸向職工醫保看齊？資金來源又是哪里？這些是結構性和不平等的核心問題。
第二個問題是關于城市醫保的統籌資金，包括統籌賬戶和個人賬戶，這涉及到結構問題。從余額來看，統籌賬戶余額超過5000億元，個人賬戶也有3000多億元，雖然規模不小，但這部分資金不可動用，不參與風險資金的重新分類。因此，許多地方統籌基金出現穿底現象，而個人賬戶有結余又無法動用，各地正在嘗試各種辦法來調整這部分資金。有些地方調整后引起退休人員的不滿，甚至出現街頭抗議的情況。這一部分資金將來結構問題怎么調整也是我們面臨的問題。
第三個問題是關于職工醫保在職職工和退休人員比例的問題。在職職工占四分之三，退休人員占四分之一，而我國老齡化進程開始加快，因為60年代嬰兒潮時期的人口開始退休。這個比例將增加，但退休人員不繳納保費。能否長期維持退休人員不繳納保費的政策也是我們面臨的問題。
自2018年醫保局成立以來，我國采取了一系列措施來節約醫保資金，其中包括將創新藥納入醫保并進行談判，平均降價幅度達到50%。此外，我國還帶量采購仿制藥，今年已經進行了第九批談判，降價幅度超過50%。這些措施在一定程度上擠出了資金，但醫保與藥企之間的談判仍有改進空間。可以考慮未來由第三方非政府機構主導談判，以平衡雙方的力量對比，同時將談判對象從最終價格擴展到醫保支付價格，讓市場決定藥品的實際銷售價格，如果患者愿意多支付，則不應限制其選擇。這些措施為醫保改革提供了空間。
在前面的討論中，我提到了當前主要面臨的兩大挑戰，一是來自醫療服務方的挑戰，二是來自支付方的挑戰。接下來，我將就如何應對這些挑戰提出兩點建議。首先，在行業競爭日益激烈的大背景下，需要找到證明產品和服務價值的方法，其次，在支付方控費程度不斷提高的情況下，如何構建并提升自身的核心競爭力以推動持續的創新？
回顧過去醫藥、器械的全生命周期，首先是政府的監管環節。長期以來，藥監局在批準藥物臨床上市方面的流程一直是個瓶頸。從2015年開始，藥監局實施了一系列改革，加速了新藥的審批速度。現在，我國與國際上創新藥的上市時間差距正在縮短，有些甚至相差僅幾個月，現在已經不再是問題了。其次是新藥上市后如何進入醫保目錄，這仍然是企業需要面對的一個問題，企業在醫保目錄的談判以及藥價的談判方面仍面臨較大的挑戰，特別是對于創新藥，如果價格被壓得過低，可能會影響到其在國際市場上的表現。當前較為嚴峻的是第三個環節，即藥品已進入醫保目錄，但是如何進入醫院，并到達醫生手中。在中國，藥品推廣需要一個一個醫院的推廣。藥品全生命周期準入有所改進，但仍有堵點。
第一點應對措施是企業從價值角度出發，企業面臨的挑戰是向政府、醫院和客戶證明你的價值，即性價比、收益和成本。這里的收益涵蓋了多重定義，成本也包括貨幣成本和時間成本。未來，企業需要在整個創新生命周期中提煉出價值數據，并使用這些數據說明自己的產品在質量、可及性和成本方面相較于競爭對手的優勢。如果能夠證明自己產品的價值高于競爭對手，那么就有理由要求更高的價格。近年來，我國醫保局對于新藥納入談判和醫保目錄的要求愈發嚴格，每一年需要提供的信息越來越多。現在，除了關于產品技術和安全性的信息，還要求提供產品的經濟性信息，包括對醫保資金預算的影響以及納入醫保后患者使用該藥的情況和所需花費等，這些信息的重要性日益凸顯。
第二點應對措施是企業從創新角度出發，這里介紹哈佛商學院著名的創新教授提出的“攪局式創新”（Disruptive Innovation），通常翻譯為“顛覆性創新”，但這一翻譯并不準確。教授所講的“攪局式創新”既可以顛覆和取代原有事物，也可以與之并存而并不取代。因此，使用“攪局式創新”這一概念更為恰當。攪局式創新指的是一種能夠使事情變得更加簡單和廉價的創新。正如開頭所強調的價值定義一樣，這種價值帶來的利益和收益使患者和用戶更容易獲取并使用，從而增加了用戶的范圍。也就是說，任何能夠提高性價比、提高價值的創新都可以稱為攪局式創新。攪局式創新通常是由新公司或公司內部獨立的部門成功實施，因為原有企業有既得利益。例如照相技術原來使用的是膠片，但隨著新的數碼技術的出現，數碼技術變得更加簡單和廉價，而原有的技術盈利更多，如果企業不愿意放棄既得利益，就難以實現攪局式創新，反而可能會被其他公司所顛覆。
在圖示中可以看到一個象限，這一象限代表著原有的創新通過不斷改進性能得以延續。這是持續性創新，并非攪局式創新。攪局式創新打破了原有的象限，為市場提供了性價比更優的產品和服務。以拼多多對淘寶的挑戰為例，拼多多以其相對平民化的定位，對淘寶的高端白富美構成了挑戰。同樣地，相對蘋果手機，華為手機在性價比方面也做出了改進，獲得了市場的廣泛認可。在創新的商業模式中，存在三種模式。第一種是昂貴且復雜的模式，它依賴于專家的參與，從醫療行業的角度來看，這便如同三級醫院依賴于專家的診療來解決非結構化的疑難雜癥問題并推薦治療方案。第二種是標準模式創新，這一模式不再需要大專家參與，成本也相對較低。第三種則是網絡平臺模式，這種模式的成本更低，同時結合了線上線下的優勢。所有行業都需要關注那些能夠提高性價比的創新，因此醫療行業更應該關注這些創新，以便更好地改善醫療服務的質量和效率。
在醫療領域，通常由專家主導模式來解決診斷問題，標準的流程用于治療問題，而網絡平臺則主要針對管理問題，例如慢病管理。在我國，存在以下問題：將所有簡單或復雜的問題都交由專家主導模式解決，導致昂貴資源的浪費和效率低下。為此，攪局式創新應運而生，旨在將原本屬于專家主導模式中可以分離出來的輕型問題，用更為簡潔、經濟的方式加以解決。以美國近年來迅速發展的“一分鐘診所”為例，這種輕模式沒有醫生參與，完全由護士提供服務。它坐落在居民區的購物中心，無需預約，病人隨時到訪，僅用15分鐘即可解決簡單問題。這種診所主要處理一些簡單但接近精準醫療的疾病，涵蓋全科醫生17%的門診量，約60-100種疾病。其價格低廉，比醫生診所收費低40%，且病人滿意度很高。這種創新模式適用于很多常見病，如皮膚病、疫苗接種等，顯著提高了性價比。
在我國，往往存在一種更為簡潔、輕量級的服務模式，這種模式在基層醫療單位應用得較為普遍，然而三級醫院卻經常使用更為復雜、重量級的方法來處理，這在一定程度上造成了資源的浪費。那么，為何我國在進行攪局式創新時面臨諸多難點呢？其實，這并非技術上的難題，而是政策門檻較高。我曾接觸過一位從美國歸來的醫院設備老總，他曾嘗試開設1000家輕型診所，但經過多年努力仍未能獲得執照。政府在審批時更傾向于批準大型醫院，這在一定程度上限制了輕型診所的發展。因此，如何調整政策以更好地支持創新，尤其是在醫療行業，是當前亟待解決的問題。
總結起來，當前面臨的主要挑戰有兩方面。一方面是醫療服務的人才數量和質量，以及醫療資源的分布結構問題，這是從供方角度看到的挑戰。另一方面是支付方需要調整支付結構并增加支付來源的多樣性。其中，商業保險是一個非常缺乏但重要的支付來源。在中國，商業醫保的發展仍然有限，盡管近年來有所進步，但仍然遠遠不夠。因此，需要探索新的力量來推動行業增長和創新。
為了應對這些挑戰，我提出了兩個對策。一是要證明你的產品服務技術的價值，你需要有數據來向政府和支付方進行說明。二是通過攪局式創新來提高產品技術服務的性價比和價值。
以上就是我今天的分享內容。最后，我想分享一些個人背景信息。我曾在中歐國際工商學院工作了8年，并在疫情前離開了中歐，全職創建了一個非營利的健康研究院，地點在新虹橋國際醫學園區。衛生部前部長黃潔夫曾為我們研究院題詞：“舉世何人到彼岸，不為彼岸只為海。”這句話代表著對理想境界的追求和奮斗的過程。我希望這個分享能與大家共勉。
謝謝大家！
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