文|動脈網

全球爆火的GLP-1類受體激動劑減肥藥改變了減重市場格局，威脅著好幾個賽道的生存。

GLP-1類減肥藥是醫藥發展史上革命性的產品。今年，諾和諾德的司美格魯肽銷售額有望突破200億美元。同時，諾和諾德在GLP-1藥物領域的對手禮來，憑借著GLP-1減重療效疊加AD新藥預期，禮來成為首家市值超過5000億美元的企業。

在GLP-1的超級光環之下，也有賽道開始隕落，投資者數億美元的投資有可能打水漂。

首當其沖的居然是達芬奇手術機器人，直觀外科在今年Q2所有手術量激增22%，但是減肥手術量卻遭遇下滑。有分析師預測減肥手術每年給直觀外科帶來超過2億美元收入。這一消息公布后，直觀外科股價經歷下跌。

與直觀外科一同感受到GLP-1減肥藥帶來的寒意的還有美敦力。美敦力此前投資了一家胃內減肥球囊企業Allurion，并分銷其產品。Allurion在今年8月上市，上市首日遭遇破發，市值已經跌去60%。

哪些賽道已經被GLP-1悄悄“殺死”？動脈網進行了梳理。

減重手術市場縮水，手術機器人減重手術下滑

美國減重手術量減少導致直觀外科相關手術量下降。

直觀外科CFO在業績交流會中坦言，越來越多的客戶表示患者更愿意選擇GLP-1減肥藥，例如諾和諾德的Wegovy。

GLP-1抑制劑作為可替代的治療方式，直接威脅到減重手術市場規模。畢竟禮來的GLP-1RA藥物替西帕肽（tirzepatide）肥胖癥三期臨床試驗72周減重幅度達到了20.9%，這個效果已經和縮胃手術相當。

Morgan Stanley的分析師估算，每年減重手術為直觀外科貢獻了約2.45億元美元的收入，大約占到直觀外科2022年營收的4%。

在全球市場，減重手術是一個重要的細分市場。

減重手術通過切胃、胃腸改道等手段達到治療目的。發展至今天，減重代謝手術的主要方式主要有4種：胃袖狀切除術、Roux-en-Y胃旁路術、膽胰轉流術及可調節胃束帶術。袖狀胃切除術安全有效性高、臨床證據豐富，已成為全球最主流的減重手術。

據國際肥胖與代謝病外科聯盟（The International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders, IFSO）統計。2019年全球61個國家和地區的統計數據顯示，全球減重代謝年手術總量已超過83萬例，其中美國上報減重代謝手術量為335124例。

美國手術量超過30萬/年，這個數字并不小，對比來看據STS/ACC TVT注冊研究，自2011年到2019年，美國共開展了超27.6萬例TAVR手術。

一臺減重手術的費用也不低。美國一臺減重手術的費用平均在 7400 到 33000美元 之間。這個費用會因手術類型、保險覆蓋范圍和醫院而有所不同。例如，胃旁路手術的費用大約為 15000美元，胃束帶手術的費用大約為 12000美元，袖狀胃切除術的費用大約為 9500美元。

根據emergent Research的數據，2020年全球減肥手術市場規模為24.1億美元。

一定的手術量，疊加高費用撐起了海外的減重手術市場，也有多家企業依靠減重手術市場生存。但GLP-1將改寫這一切。

國內吻合器出海市場，將受GLP-1沖擊

減重手術市場被GLP-1搶走，除了直觀外科被沖擊，吻合器行業預計也將受到影響。

減重手術通常通過腹腔鏡手術完成，其中不可或缺的器械就是吻合器。減重手術是吻合器臨床應用的重要術式。吻合器在臨床實踐中典型的三個術式包括：胸外科：肺葉切除術和楔形切除術，普外科/內分泌科：減重手術-管狀胃，普外科：結直腸癌癥切除術。多家企業根據減重手術術式研發了專用的吻合器。

吻合器在切胃手術中的應用 圖片來源：Standard Bariatrics

減重吻合器產品此前也獲得過巨頭押注。

2022年，全球醫療器械Top10企業泰利福曾以1.7億美元收購相關Standard Bariatrics 公司，后者最重要的產品是減肥手術的動力吻合技術及工具。泰利福將以 1.7 億美元的預付款現金收購，并在達成某些商業里程碑事件時支付高達 1.3 億美元的額外對價。

波士頓科學6.15億美元收購了Apollo Endosurgery，Apollo Endosurgery產品包括胃內球囊和內鏡腔內耗材。Apollo Endosurgery內鏡袖狀胃成形術（ESG）產品可以在內鏡下將胃縫在一起，縮小胃體積，以此來減重。相比切胃手術，ESG手術是可逆的，而且作為內鏡腔內手術，侵入性較低，可以避免一些手術并發癥，將手術并發癥的風險降低。根據Apollo Endosurgery的數據，術后12個月體重減輕49%，當然也需要配合飲食和運動。

Apollo Endosurgery ESG手術示意圖

可以預見，在GLP-1上市后，多種縮胃手術的市場份額都會縮減，相應的吻合器用量也會減少。

國內吻合器企業業績也有可能受到GLP-1的影響。因為國內吻合器企業是出海較為成功的單品，國內多家吻合器企業海外營收占比超過30%。而減重手術是國產吻合器出海的主戰場。

根據《2019年國產品牌吻合器出口企業份額占比》中的數據，國產品牌吻合器出口份額占比前五名分別為派爾特（15.82%）、天臣（14.75%）、瑞奇（9.81%）、法蘭克曼（8.26%）、博朗森思（3.12%）。

根據已經上市企業公布的財務數據來看，天臣醫療2022年，營業收入2.3億元，其中海外營收7469萬，占比48.92%。

另一家正在申請科創板上市的吻合器企業風和醫療2020年度—2022年度來自海外的收入分別為 4861.94 萬元、10971.51 萬元和 9377.18萬元，占各期主營業務收入比例分別為 33.08%、41.32%和 30.15%。

一位業內人士表示：在西方國家，重度肥胖患者更多，且代謝性疾病發病率高，減重手術是國產吻合器出海的重要市場。比如巴西，那里是減肥手術全球最大的市場。多家國產企業吻合器都在巴西拿證。

GLP-1全球風靡，全球減重手術量都在下降，也給國內吻合器企業出海帶來挑戰。根據風和醫療申請科創板上市招股書中的數據，風和醫療境外收入 2022 年有所下降，主要原因系部分境外銷售市場消費需求回落，同時境外市場競爭加劇所致。

未來，隨著GLP-1繼續發展，減重手術的空間是否會被完全壓縮？

直觀外科表示，現在還難以判斷減肥手術增長的停滯是短期現象還是長期趨勢。相信很多患者最終會對減肥藥感到失望，手術仍然是治療肥胖的重要方法。

當然，每年4%的收入受到影響，無論是對于直觀外科還是吻合器企業來說，都還有其他術式可以拓展，GLP-1帶來的沖擊還在可承受范圍。

但對于主營業主全部押注在減重手術上的企業來說，GLP-1帶來的沖擊是核爆級別。

美敦力、波士頓科學看好，胃內球囊如何應對GLP-1？

通過手術減重，除了腹腔鏡手術還可以通過介入手術向胃內注射減重球囊。胃內球囊產品的原理是通過向胃內植入球囊，膨脹后占據胃內空間，減少食物攝入，以達到減重的目的。

Apollo Endosurgery 胃內球囊示意圖 圖片源自：Apollo Endosurgery官網

2015年，美國食品藥品監督管理局（FDA）批準了三款革命性的胃內球囊產品，它們分別是Orbera（由Apollo Endosurgery生產）、Obalon（由Obalon Therapeutics生產）和ReShape球囊。這些產品都需要通過內鏡介入手術植入，手術過程中需要麻醉，治療完成后再次通過內鏡取出。

值得注意的是，2021年，兩家領先的胃內球囊產品廠商ReShape Lifesciences和Obalon Therapeutics宣布合并。此外，Apollo Endosurgery也被波士頓科學公司收購，進一步推動了行業的整合。

根據動脈網統計數據，這一賽道此前獲得了多家投資機構和企業的認可和看好。波士頓科學6.15億美元收購了Apollo Endosurgery，美敦力投資了Allurion。國內市場，也有兩家企業獲得了多家投資機構的押注。

全球胃內球囊融資情況

在GLP-1減肥藥問世之前，胃內球囊賽道受到全球資本的看好有幾大因素。

首先是看好減肥市場的潛力，對療效更好且安全的減重療法需求尚未得到滿足。世界肥胖聯盟官網發布的2023版《世界肥胖地圖》預測到2035年，全球將有超過40億人屬于肥胖或超重，占全球人口的51%。尋求高效不痛苦的減肥方法一直是世界難題。

其次是胃內球囊也具有一定創新型，相比于減重手術侵入性更小。美敦力押注的Allurion球囊是世界上第一個通過吞咽、無需手術放置和取出的胃水球減肥產品。患者可以吞服膠囊，膠囊在胃液的作用下破裂，再通過導管向內注入550毫升無菌充注液將水球膨脹，再次用X光確認水球處于胃內，整個放置過程僅15分鐘。這顆充盈的水球可以最多在胃內停留4個月，4個月后球內的自吸收閥門將打開，釋放出內部液體，水球膜將隨糞便排出體外。Allurion胃內球囊的臨床試驗表明，患者在大約16周的Allurion計劃中平均減重10-15%。

在GLP-1減肥藥未爆火前，胃內球囊在商業化上剛剛正迎來起色。

此前FDA批準的胃內球囊需要麻醉在內鏡操作下植入，植入幾個月后再通過內鏡取出。所以第一批胃內球囊產品商業化并不亮眼。最早獲得FDA批準的胃內球囊企業ReShape Lifesciences在2022年全年的營業收入為1100萬美元，而2021年全年營收為1360萬美元，虧損高達4621萬美元。

美敦力投資胃內球囊產品Allurion產品直接吞咽置入，無需手術取出，產品應用過程更為簡單，加上美敦力的分銷加持，Allurion 氣球在尚未獲得FDA批準的情況下，依然取得了不錯的增長。2020年、2021年和2022年的收入分別為2000萬美元、3800萬美元和6400萬美元。

GLP-1減肥藥的商業化表現可以說是碾壓胃內球囊。GLP-1的發展可能讓胃內球囊的商業化更具挑戰。

在Allurion上市路演中，公司也被問及GLP-1抑制劑對其業務的威脅性。Allurion認為GLP-1抑制劑體驗感不佳，需要每周注射，依從性不高；同時，長期使用可能與甲狀腺癌有關，并存在反彈風險。

然而，在上市后，投資者仍然用腳投票。Allurion當天破發。

Allurion認為的GLP-1的缺點

GLP-1減肥藥未來還有口服藥上市，留給手術減重類產品的市場空間將越來越小。單一的胃內球囊產品對于風險抵抗能力低，需要探索更多樣的產品。或者在產品的安全性和療效上取得更大突破。

哪些賽道有望受益于GLP-1？

當然，也有領域將受益于GLP-1的大范圍推廣。

毫無疑問，整個GLP-1產業鏈有望在GLP-1的爆火中分一杯羹。包括GLP-1多肽原料藥研發與CDMO上具有較好布局的企業，如藥明康德、凱萊英、九州藥業、諾泰生物、圣諾生物，翰宇藥業等。

未來，隨著更多國產GLP-1減肥藥上市，核心零部件注射筆等產品也將迎來市場擴大機會。注射筆的設計是市場競爭的關鍵因素。上個世紀80年代，在胰島素市場的競爭中，禮來將胰島素純度做到100%，但并沒有獲得市場廣泛認可。而諾和諾德研發了一種胰島素注射筆，筆芯包括好幾周用量的胰島素，讓用戶無需用注射器插入玻璃瓶這一復雜的操作。憑借胰島素注射筆，諾和諾德在全球胰島素市場份額大幅上升。

在國內，注射筆專利的高度集中，禮來、諾和諾德、賽諾菲三家企業幾乎占據了注射筆市場近80%的市場份額。目前全球注射筆頭部廠商YPS（禮來、賽諾菲等國際大型藥企的注射筆代工廠）產品多與禮來、賽諾菲產品高度捆綁。注射筆的進口主導和競爭重要性給國內掌握自主知識產權產權的企業留下巨大的發展空間。

另外一個方向是幫助GLP-1臨床應用更好的技術。以數字健康技術為例，治療肥胖癥離不開長期生活方式的改變，這需要長期跟蹤。數字健康技術在跟蹤藥物依從性和副作用方面，可以讓GLP-1發揮最佳的臨床效益。

從目前的臨床反饋來看，一些患者服用GLP-1減肥藥藥效良好，然而也有一些患者出現嚴重的副作用，例如惡心、胃痛、脫發和肌肉質量下降。在依從性方面，盡管GLP-1有著出眾的效果，但是也有證據表明，在服用一年后，患者的依從性會下降，患者體重會回升。數字健康技術可以通過跟蹤患者，積累真實世界數據，幫助藥企找到更適合的患者群體。

GLP-1的全球爆火擠壓了其他減重方式的市場空間。很難說這些企業做錯了什么，他們在自己的領域做得足夠出色。不過減重方式的發展也揭示了一個道理，越是從根本上解決問題的創新路徑更容易贏得長期勝利。而如何抵御創新失敗的風險，多元化仿佛是唯一的路徑。

參考資料：

What’s the Average Cost of Bariatric Surgery? - GoodRx. https://www.goodrx.com/conditions/weight-loss/bariatric-surgery-costs.

The Book Of GLP-1s: For Medtech They Giveth, As Well As Taketh Away——medtech insight